VENERDÌ 22 FEBBRAIO 2002 - ORE 16,00-17,30

Sala Cavalieri 1

S56 - Pedofili e pedofilofobi

Moderatori

R. Rossi, C. Muscatello

Si cura o no?

A. Berti, S. Mungo

Dipartimento di Scienze Psichiatriche, Università di Genova

Per lo psichiatra sostenere che la pedofilia sia una malattia presuppone non solo un preciso inquadramento diagnostico ma anche delle ipotesi di cura e il tentativo di attuarle.

L’esiguità di domande terapeutiche, il clima di obbligatorietà che le accompagna e l’alto grado di recidiva indurrebbero a definire la pedofilia come incurabile.

Ma prima di dare una risposta definitiva in questo senso è necessario prendere in considerazione le modalità e il grado di espressione della parafilia, ad esempio se si tratti di un individuo che ha solo delle fantasie sessuali che coinvolgono dei bambini o se la perversione si è già espressa concretamente in atti e se questi sono stati accompagnati da modalità violente.

Quanto più e quanto prima il pedofilo è spaventato delle conseguenze della propria perversione quanto maggiori sembrerebbero essere gli spazi di intervento.

Attraverso la presentazione di alcune tranche cliniche ci proponiamo di evidenziare i punti cruciali che rendono ardui i tentativi di cura:

– La frequente comorbilità tra la parafilia e altre patologie psichiatriche.

– La motivazione del paziente spesso legata ad un out-out terapeutico imposto dall’esterno (familiari o sistema giudiziario).

– Il problema del consenso alla terapia, tenendo conto che le terapie farmacologiche agiscono in modo aspecifico sulla libido o sulla funzione sessuale e quelle psicoterapeutiche sono comunque a lungo termine.

– Le difficoltà legate alla verifica dei risultati e il possibile coinvolgimento dello psichiatra come «testimone».

– La difficile gestione degli aspetti controtransferali del terapeuta

Nel caso della pedofilia lo scetticismo in larga parte giustificato e le difficoltà evidenti tenderebbero a far abbandonare ogni tentativo terapeutico, ma come in ogni ambito della medicina la speranza e la consapevolezza che terapia e prevenzione siano un tutt’uno sostengono le velleità di cura.

La pedofilia tra demonizzazione e realtà clinica

U. Fornari

Cattedra di Psicopatologia Forense e Centro di Psicologia Giudiziaria, Università di Torino

Il problema delle condotte pedofiliche sta suscitando una reazione sociale sempre più violenta e drastica, a causa della violenza che accompagna questo comportamento e della risonanza che spesso indebitamente viene data allo stesso dai mezzi di comunicazione. Pertanto, l’opinione pubblica quasi sempre si ferma di fronte alle inevitabili valutazioni morali e alle connotazioni stigmatizzanti che mutua dai mass media

In realtà, il termine pedofilia (che sia «benigna» o «maligna») è un’arma a doppio taglio, nel senso che può funzionare come concetto clinico o celare discorsi clinici che vanno dalla perversione alla patologia psicotica.

Eppure in questo grande e indeterminato contenitore continuano ad essere incluse varie condotte e manifestazioni della pedofilia, che può esprimersi come forma di attrazione sublimata verso i bambini (da parte di educatori e insegnanti in specie); come attività propriamente sessuale avente per oggetto soggetti prepuberi (la pederastia che va dalla violenza sessuale fino all’omicidio); come semplice esibizionismo, voyeurismo, o seduzione; come sintomo di disturbi psicologici o psicopatologici variamente connotati; come manifestazione di atteggiamenti legittimati da determinati valori sotto-culturali o propri di contesti socio-ambientali specifici (isolamento, deprivazione ambientale, condizioni di promiscuità e altro); come espressione di aspetti di una determinata cultura in un particolare momento storico (gli esempi dell’Antica Grecia insegnano).

Esistono poi una congerie di teorie che vedono nella pedofilia una costruzione sociale, una espressione di apprendimento sessuale, una distorsione cognitiva, il frutto di una anomalia biologica e così via.

Ecco allora che occorre mettere ordine già a livello di conoscenza del problema, ponendo nette distinzioni cliniche tra pedofilo e pedofilo.

È indispensabile, poi, collocare il fenomeno nel contesto storico e culturale in cui si sta verificando: quello di una società il «fare del male a un bambino» non è altro che un aspetto del consolidarsi di una cultura pre-genitale, scissionale, violenta, sadica, in cui la fondamentale fonte di piacere è far trionfare la legge del più forte o del più prepotente e in cui la carenza di istituzioni e di assetti primari (la famiglia) e secondari (la scuola) psichicamente coesivi e riparatori rappresenta un problema di non secondaria importanza.

VENERDÌ 22 FEBBRAIO 2002 - ORE 16,00-17,30

Sala Cavalieri 2

S57 - Brain imaging e psicopatologia

Moderatori

A. Vita, A. Rossi

La sindrome deficitaria della schizofrenia: aspetti morfofunzionali

S. Galderisi, A. Mucci, P. Bucci, G. Amati, U. Volpe, M. Maj

Dipartimento di Psichiatria, Seconda Università di Napoli

L’eterogeneità clinica della schizofrenia potrebbe essere il riflesso dell’eterogeneità clinico-biologica della sindrome. Se tale ipotesi fosse verificata, la ricerca basata sul confronto tra gruppi di pazienti con diagnosi clinica di schizofrenia e gruppi di controllo sani o patologici potrebbe fornire risultati fuorvianti. Il concetto di «schizofrenia deficitaria» è stato introdotto per identificare un sottogruppo relativamente omogeneo di pazienti caratterizzato dalla presenza di sintomi negativi primari e persistenti.

Alcuni studi longitudinali hanno dimostrato che la diagnosi di schizofrenia deficitaria è stabile nel tempo. È stato riscontrato che i pazienti con schizofrenia deficitaria rispetto a quelli con schizofrenia non deficitaria hanno un adattamento premorboso più scadente, una confrontabile gravità della sintomatologia positiva, una maggiore resistenza al trattamento con farmaci antipsicotici ed un esito peggiore. È discusso se tali aspetti riflettano una maggiore severità dello stesso processo patologico che è anche alla base della schizofrenia non deficitaria, oppure siano l’espressione di una diversa patologia.

Gli studi di brain imaging morfofunzionale possono fornire importanti contributi a tale discussione.

Nell’ambito di uno studio multicentrico sulla schizofrenia deficitaria, presso la nostra clinica, sono stati studiati 15 pazienti con SD e 15 con SND dal punto di vista anamnestico, clinico, neurologico, neuropsicologico e del brain imaging strutturale e funzionale. Lo studio di brain imaging strutturale è stato condotto per mezzo della Risonanza Magnetica Nucleare, quello funzionale per mezzo della «Low Resolution Electromagnetic Tomography» (LORETA), una tecnica di recente introduzione nell’ambito dello studio dell’attività elettrica cerebrale.

I dati della RMN hanno mostrato che, rispetto ai controlli sani, a) il volume dei ventricoli cerebrali laterali è significativamente aumentato solo nei pazienti con SND; b) il volume del ventricolo laterale destro è significativamente maggiore nei pazienti con SND rispetto a quelli con SD.

I risultati del LORETA hanno evidenziato che, rispetto ai controlli, i pazienti con SND presentano una riduzione dell’attività elettrica a carico delle regioni temporo-parietali sinistre, mentre quelli con SD una ridotta attività a carico delle aree fronto-parietali destre e parietali sinistre.

Nel complesso, questi risultati non sembrano confermare l’ipotesi che la schizofrenia deficitaria rappresenti l’estremo più severo dello stesso processo patologico alla base della schizofrenia non deficitaria.

Imaging di spettroscopia protonica con risonanza magnetica in pazienti all’esordio di psicosi

A. Bertolino, G. Blasi, D. Sciota, F. Brudaglio, M. Altamura, J. Callicott^*, T. Scarabino^**, D.R. Weinberger^*, M. Nardini

Dipartimento di Scienze Neurologiche e Psichiatriche, Università di Bari

^** IRCCSS “Casa Sollievo della Sofferenza», San Giovanni Rotondo (FG);

^* Clinical Brain Disorders Branch, NIMH, NIH, Bethesda (MD), USA

Precedenti studi di imaging di spettroscopia protonica con risonanza magnetica (¹H-MRSI) hanno evidenziato riduzioni specifiche di N-acetilaspartato (NAA) nell’ippocampo (HIPPO) e nella corteccia prefrontale dorsolaterale (DLPFC) di pazienti con schizofrenia ed in HIPPO di pazienti con disturbo bipolare. Lo scopo del presente studio in pazienti all’esordio di psicosi è di verificare che le suddette riduzioni non siano dovute alla cronicità di malattia e che le riduzioni di NAA in HIPPO non distinguono la schizofrenia dalle psicosi affettive. Abbiamo studiato 24 pazienti con disturbo schizofreniforme (SCZ, 17 maschi, età media 24 anni), 16 pazienti (9 maschi, età media 27 ± 7,5) con Disturbo Depressivo Maggiore Grave, Episodio Singolo con Manifestazioni Psicotiche, e Disturbo Bipolare I, Episodio Maniacale Singolo Grave con Manifestazioni Psicotiche (AFF) secondo il DSM IV e 24 soggetti sani di comparabile sesso ed età. Tutti i soggetti sono stati studiati con un magnete GE da 1,5 Tesla con una sequenza ¹H-MRSI spin-echo (TR 2200 ms; TE 272 ms). I livelli dei metaboliti sono stati identificati in regioni anatomiche che includono HIPPO e DLPFC. Analisi con ANOVA hanno mostrato riduzioni di livelli di NAA in HIPPO e DLPFC in pazienti SCZ, di NAA in HIPPO in pazienti AFF rispetto ai controlli sani e nessuna differenza in HIPPO tra SCZ e AFF. I risultati del presente studio suggeriscono che le riduzioni di NAA non sono effetto di cronicità e che sia pazienti SCZ che AFF presentano patologia neuronale in HIPPO.

VENERDÌ 22 FEBBRAIO 2002 - ORE 16,00-17,30

Sala Montemario

S58 - Tra la neuropsicologia e la neurobiologia dell’autismo: quale rilevanza rispetto all’intervento?

Moderatori

P. Bernabei, F. Giannotti

Variabilità del disturbo autistico e disturbi simil-autistici: quali informazioni per la comprensione dell’autismo?

P. Bernabei, V. Leuzzi, A. Cerquiglini, C. D’Ardia, A. Volzone, D. Valente

Dipartimento di Scienze Neurologiche e Psichiatriche dell’Età Evolutiva, Università di Roma «La Sapienza»

Nel 1906 Sante De Santis descrive un quadro clinico che lui stesso interpreta come qualcosa di diverso dalle frenastenie, ma che ancora non è in grado di distinguere dai processi psicotici. I successivi studi lungo tutto il secolo mettono sempre di più a fuoco le atipie di sviluppo che caratterizzano questi disturbi e progressivamente si pongono il problema di quanto e come pesi sul disturbo il deficit cognitivo, e del perché questo non sia sempre presente nella stessa misura.

Gli studi successivi evidenziano che la sintomatologia più tipica dell’autismo riguarda la fascia cognitiva media. Quando il deficit cognitivo è grave o gravissimo sembra attenuarsi la possibilità di analizzare le due componenti isolate, quando il deficit cognitivo si attenua fino a scomparire il disturbo autistico sfuma – spesso senza soluzione di continuità – nei disturbi schizoidi. Si fa strada quindi l’idea che alcuni sintomi autistici possano essere specifici se si presentano in coincidenza con un certo deficit cognitivo, aspecifici in altre fasce di deficit.

Gli studi sui filmati familiari evidenziano che la sintomatologia autistica, che nel suo partern tipico emerge nel secondo anno di vita, si sviluppa con due modalità: nel primo anno di vita o si osserva un deficit dell’interazione sociale (manifestato da poca iniziativa negli atti comunicativi) o si osserva una ipotetica normalità seguita da una cosiddetta regressione: si tratta di due strade completamente diverse? Si tratta di due genotipi o piuttosto di due fenotipi?

Tutti gli studi effettuati concordano sulla presenza di elementi neurobiologici nell’autismo in percentuale piuttosto rilevante. Questa è però oscillante nei diversi studi a seconda della fascia di età nella quale avviene la rilevazione (problema della stabilità della diagnosi). Tuttavia, dati neurobiologici così variegati (alterazioni genetiche, aspetti lesionali, familiarità psichiatrica e neuropsicologica, ecc.) appaiono difficilmente riconducibili ad un unico genotipo. Significativo è il fattore genetico, che sembra costituirsi come suscettibilità genetica: non tutti i gemelli omozigoti di bambini con autismo sono affetti dallo stesso disturbo.

Tutti gli studi effettuati sulla farmacologia dell’autismo concordano su un punto: non esiste per ora una molecola specifica per l’autismo, e soprattutto non esiste un farmaco che agisca direttamente sul nucleo interattivo. Tutti i farmaci attualmente in uso agiscono, e con limiti, su sintomi, quali l’iperattività, il disturbo dell’umore, le stereotipie, l’aggressività, sintomi di cui non è affatto chiaro quanto siano specifici e caratterizzanti l’autismo, e quanto si tratti di comorbidità la cui relazione con il nucleo autistico è tutta da chiarire.

L’andamento del disturbo autistico è costante: si verifica uno sviluppo, ma le competenze acquisite mantengono la qualità autistica. Tutti gli autori concordano sul fatto che l’autismo sia un disturbo long-life. Alcuni disturbi dello sviluppo (disfasie sensoriali, ritardi mentali, disprassie gravi) presentano nei primi anni di vita una sintomatologia che ha tratti in comune con l’autismo. Non è chiaro tutt’ora il meccanismo patogenetico: si tratta forse di circuiti neurali che si stabilizzano solo dopo una certa età e solo dopo un certo tipo di sollecitazioni interattive?

Il deficit comunicativo nei bambini con autismo: profili evolutivi e clinici

L. Camaioni

Dipartimento di Psicologia dei Processi di Sviluppo e Socializzazione, Università di Roma «La Sapienza»

Introduzione: i nostri studi sul deficit comunicativo nell’autismo muovono dal presupposto che assumere una prospettiva evolutiva sia fondamentale per comprendere la psicopatologia del bambino. La nostra attenzione si è rivolta principalmente alla comunicazione gestuale perché essa funge da prerequisito per l’acquisizione del linguaggio, ed entrambe – la comunicazione gestuale e quella verbale – risultano deficitarie nell’autismo. All’interno di quest’approccio abbiamo indagato l’uso comunicativo dei gesti, con particolare riferimento al gesto di indicare, in bambini con autismo di età prescolare. Numerose osservazioni, sia cliniche che sperimentali, documentano come questi bambini siano capaci di fare richieste e di persistere finché il loro scopo viene soddisfatto. Ciò che manca nel loro repertorio è l’uso dei gesti per commentare o condividere esperienze, così come risulta gravemente deficitaria la capacità di condividere l’attenzione con un’altra persona su un oggetto/evento esterno per il semplice piacere di condividere.

Nei due studi qui di seguito presentati è stato esaminato longitudinalmente l’utilizzo del gesto di indicare con intenzione di richiesta e di commento, in diversi gruppi di bambini con autismo.

Metodologia: il primo studio ha riguardato tre bambini di sesso maschile la cui età era compresa tra 25 e 53 mesi all’inizio dell’osservazione (Camaioni, Perucchini, Muratori e Milone, 1997). Il secondo studio ha riguardato cinque soggetti (3 M e 2 F), di età compresa tra 3 e 4 anni (Camaioni, Muratori, Perucchini e Parrini, in corso di pubblicazione).

Una nuova tecnica atta a testare la produzione e la comprensione del gesto di indicare senza ricorrere a istruzioni verbali è stata utilizzata in entrambi gli studi, nel corso di cinque sedute condotte a distanza di quattro mesi circa l’una dall’altra. Nelle sedute il bambino, accompagnato dal genitore, interagiva con uno psichiatra o psicologo a lui familiare. Nel secondo studio, in aggiunta alle osservazioni controllate, per ogni soggetto sono state rilevate le abilità cognitive (tramite le scale Griffiths) e comunicativo-linguistiche (tramite il questionario QSCL, Camaioni et al., 1992), ed è stata valutata la sintomatologia autistica (tramite la CARS).

Risultati: in entrambi gli studi i bambini, esaminati nel corso di circa due anni, hanno evidenziato un’eterocronia nello sviluppo comunicativo. Il gesto di indicare con intenzione richiestiva è risultato presente in tutti i bambini (sia come produzione che come comprensione); il gesto di indicare con intenzione dichiarativa è comparso tardivamente in tre di essi ed è rimasto assente negli altri. Questi dati longitudinali documentano un consistente cambiamento – e progresso – evolutivo nel repertorio gestuale dei bambini con autismo, confermando l’idea che la natura del deficit comunicativo cambi nel corso dell’età e dello sviluppo. Inoltre, i risultati del secondo studio ci portano a concludere che nell’autismo lo sviluppo comunicativo sia influenzato sia dall’età mentale che dalla severità dei sintomi; quest’ultima viene influenzata a sua volta dall’intervento rieducativo.

Conclusioni: in sintesi, nell’autismo è deficitaria non la comunicazione gestuale di per sé quanto piuttosto l’intenzione comunicativa dichiarativa, che implica la capacità di attribuire all’interlocutore stati interni quali attenzione e interesse. Questi soggetti trattano le persone come «agenti» capaci di intervenire per soddisfare i loro bisogni, mentre hanno gravi difficoltà a comprendere che l’altro è un «soggetto» psicologico con il quale si possono condividere le proprie esperienze.

Problematiche del sonno in bambini con disturbi dello spettro autistico

F. Giannotti, F. Cortesi, A. Cerquiglini, A. Volzone, P. Bernabei

Dipartimento di Scienze Neurologiche e Psichiatriche dell’Età Evolutiva, Università di Roma «La Sapienza»

I disturbi del sonno sono molto frequenti in bambini con disturbi dello spettro autistico (AUT). In particolare viene riportata oltre all’elevata incidenza (34-89% a seconda delle varie casistiche) di dissonnie e parasonnie, anche la persistenza e la gravità del disturbo. Dato il numero limitato di studi e la variabilità dei risultati ottenuti, abbiamo deciso di descrivere le problematiche del sonno in un gruppo omogeneo di bambini con AUT. La valutazione è stata effettuata secondo le linee guida di un protocollo per i disturbi dello spettro autistico in uso presso il nostro Dipartimento che include anche la Children Autism Rating Scale (CARS) e la Vineland Adaptive Behavior Scale (VABS). La diagnosi di AUT è stata effettuata secondo i criteri del DSM-IV. Il sonno è stato valutato con il Children’s Sleep Habits Questionnaire (CSHQ), da cui si ricavano otto sottoscale corrispondenti alle aree di maggiore problematicità del sonno in questa fascia di età secondo la classificazione ICSD, ed un punteggio totale. Punteggi più elevati sono indicativi di maggiori problematiche. Abbiamo studiato 24 bambini (21 M; 3 F), di età compresa tra 2,7 e 10,4 anni (età media 4,3 aa) ed un gruppo di controllo di 24 bambini, senza patologie neuropsichiatriche e del sonno, sovrapponibili per età e sesso.

I risultati del t-test per campioni indipendenti relativi alle variabili del sonno e alle medie dei punteggi ottenuti al CSHQ sono esposti nella tabella.

Inoltre, dall’intervista clinica è emerso che quasi la metà dei bambini con AUT (42% vs 8,3%; Pearson chi-square <.001) presenta un co-sleeping abituale, e il 67% dei casi con AUT rispetto al 17% dei controlli (Pearson chi-square <.001) ha presentato un disturbo di inizio e mantenimento del sonno nei primi due anni di vita.

Questi dati, confermano una elevata incidenza di problematiche del sonno nei bambini con AUT in tutte le aree indagate; in particolare le dimensioni del sonno più compromesse sono le difficoltà al bedtime, la continuità del sonno con lunghi periodi di veglia intrasonno e le parasonnie.

In conclusione, questi dati, sebbene preliminari, sottolineano l’importanza di un’accurata descrizione del ritmo sonno/veglia nella valutazione del bambino con AUT, soprattutto quando sono presenti disturbi dell’umore e del comportamento riconducibili anche ad un sottostante disturbo del sonno anche per instaurare strategie terapeutiche mirate.

Le basi neurobiologiche del disturbo autistico: modello eziopatogenetico e sue potenzialità preventive e terapeutiche

A.M. Persico, F. Keller

Laboratorio di Neuroscienze, Università «Campus Bio-Medico», Roma

Il disturbo autistico si ritiene oggi derivi, nella maggioranza dei casi, da un complesso di alterazioni dello sviluppo del sistema nervoso ad insorgenza prenatale. Reelin è una proteina fondamentale per il corretto sviluppo della corteccia cerebrale, del cervelletto, dell’ippocampo e di vari nuclei troncoencefalici, regioni con evidenti alterazioni citoarchitettoniche nei cervelli di pazienti artistici. In collaborazione con una rete di Centri da noi coordinata, abbiamo evidenziato un’associazione genetica tra autismo ed una tripletta GGC polimorfica, posta nella gene che codifica Reelin ¹. In particolare, alleli «lunghi», caratterizzati da 11 o più triplette, vengono trasmessi con una probabilità significativamente maggiore del 50% ai figli malati e inferiore al 50% a quelli sani.

Dati preliminari indicano che questo polimorfismo ha probabilmente importanti conseguenze funzionali. In vitro, linee cellulari CHO, N2A e SN56 trasfettate con costrutti caratterizzati da un numero variabile di triplette, mostrano che gli alleli «lunghi» sono associati ad una diminuzione dell’efficienza della traduzione proteica. Una simile riduzione, pari a circa il 40%, si riscontra in vivo, confrontando i livelli plasmatici di Reelin in soggetti portatori di una copia dell’allele 12 o 13, con quelli di soggetti portatori di 8 o 10 triplette in ambedue gli alleli.

Tale riduzione assume un significato potenzialmente rilevante alla luce della recente identificazione nel nostro laboratorio dell’attività serino-proteasica di Reelin ². Questa attività enzimatica viene potentemente inibita dagli organofosfati, composti molto utilizzati in insetticidi e pesticidi. Negli Stati Uniti, dove sono state reclutate le famiglie che hanno maggiormente evidenziato l’associazione tra alleli lunghi e malattia, sono stati recentemente identificati nel meconio di neonati alla nascita, livelli significativi di metaboliti del chlorpyrifos e del diazinon, due organofosfati largamente diffusi in agricoltura ed in ambito domestico ³.

Infine topi mutanti reeler eterozigoti, nei quali la produzione di Reelin è diminuita del 50%, mostrano alterazioni a livello della corteccia cerebellare, ma solo in individui di sesso maschile ⁴. Questo significa che il fenotipo della mutazione è condizionato dal sesso.

L’importanza e le prospettive preventive e terapeutiche aperte da questi risultati saranno discusse all’interno di un modello complesso di interazione tra vulnerabilità genetica ed esposizione a sostanze tossiche (organofosfati), capaci di indurre la malattia se l’esposizione avviene durante una finestra di tempo ben precisa in epoca prenatale, colpendo in modo preferenziale i feti di sesso maschile.

Bibliografia

¹ Persico AM, et al. Reelin gene alleles and haplotypes as a factor predisposing to autistic disorder. Mol Psychiatry 2001;6:150-159.

² Quattrocchi CC, et al. Reelin is a serine-protease of the extracellular matrix. J Biol Chem, in press.

³ Whyett RM, Barr DB. Measurement of organophosphate metabolites in postpartum meconium as a potential biomarker of prenatal exposure: a validation study. Environ Health Prospect 2001;109:417-420.

⁴ Hadj-Sahraoui N, et al. Gender effect on Purkinje cell loss in the cerebellum of the heterozygous reeler mouse. J Neurogenet 1996;11:45-58.

VENERDÌ 22 FEBBRAIO 2002 - ORE 16,00-17,30

Sala Ellisse

S59 - Fisiopatologia della comunicazione di massa II

Moderatori

V. Mastronardi, M.Villanova

In continuum con la I parte dell’analogo Simposio, verranno particolarmente curati gli argomenti relativi al Cinema ed ai relativi meccanismi di identificazione proiettiva dello spettatore. Trattando pertanto l’argomento della Fiction relativamente agli affetti nella fruizione del dispositivo filmico, verrà sinteticamente affrontato l’argomento antropologico culturale delle graduali trasformazioni dell’immaginario collettivo sotto l’aspetto sia positivo che sociopatico. Prende corpo quindi il Concetto di «Super Io massificato» o «coscienza morale mass mediatica» o «giudicante interno con infragilimento dell’autonomia degli adulti» (Meyrowitz - Katson - Snow) e «conformismo patologico di gruppo» se usati i Mass media «sproporzionatamente» e quindi con conseguente «contagio psichico» per mancanza di altri punti di riferimento pregnanti.

Interessante nella positiva fruizione dello strumento filmico l’argomento della Filmoterapia che verrà affrontato nell’ultima parte del Simposio.

Evoluzioni teoriche nella percezione del dispositivo cinematografico

R. Dalle Luche

Psichiatra, Dirigente SPDC ASL 1, Massa Carrara

L’impressione di realtà, la verosimiglianza, il potere di rappresentare la realtà esterna e quella interna delle immagini cinematografiche, e quindi di consentire l’attivazione di imponenti processi identificativi e proiettivi nello spettatore, hanno costituito per molto tempo i cardini su cui si sono basate le teorie classiche della percezione del cinema (Michotte, Morin, Musatti, Metz). La delega alla televisione della rappresentazione della realtà e della fiction di genere, le importanti trasformazioni tecniche e teoriche del cinema degli ultimi decenni (abbandono di ogni pretesa di realismo; giustapposizione dei generi; integrazione e commistione di altre forme espressive multimediali: teatro, grafica, videoclip, fumetti, videogames; ampia sperimentazione del digitale e del virtuale; erosione dei limiti dell’osceno; inflazione dei riferimenti, delle citazioni, dei rifacimenti, nel contesto di una crescente competenza della propria storia centenaria; necessità di ricercare il non-già-visto) e la rivoluzione rappresentata dalla larga disponibilità di mezzi (VHS, DVD) per analizzare e rivalutare all’infinito un’opera, hanno reso il cinema un’arte sempre più diretta verso un pubblico selezionato e cosciente e la visione di un film un atto sempre più sofisticato e concettuale.

Indipendentemente dai contenuti, dal tipo delle vicende narrate e dei personaggi, e perfino dal grado di commistione tra reale-ipotizzato-fantasticato-sognato-immaginato, un film viene oggi amato dagli spettatori più avvertiti esclusivamente in virtù del vissuto di funzionamento del dispositivo filmico, testimoniato da un consenso emotivo che si instaura tra autore e spettatore, dal godimento comprendente (Jauss) tratto da un’arte (per citare fuori contesto Adorno) «liberata dalla necessità di essere verità». In questo senso recenti teorici del cinema (Aumont) hanno sostenuto che «i film pensano» e che i meccanismi di percezione, identificazione e proiezione servono unicamente come chiavi d’accesso per individuare la strategia mentale del filmmaker, il problema di cui il film (riuscito) rappresenta la soluzione. Un film degno di nota dà sempre da pensare e propone o impone una complessa ermeneutica decifrativa; di fatto è il medium di un dialogo identificativo tra autore e spettatore, uno specchio bidirezionale in cui entrambi si riflettono. Questa tendenza, ampiamente testimoniata nelle letteratura specializzata e nelle sempre più frequenti incursioni psicologiche e filosofiche in questo campo, può consentire di vedere nel cinema un doppio (un simulatore dalle potenzialità praticamente illimitate) del funzionamento mentale e della complessa integrazione di elementi simbolici, semantici, emotivo-affettivi e percettivo-multisensoriali di cui si compone.

Psicopatologia sessuale forense ed evoluzione dell’immaginario mentale individuale e collettivo

M. Villanova

Docente di Medicina legale e deontologia, Insegnamento di Psicopatologia forense, Istituto di Medicina legale, Università di Roma «La Sapienza»

Nella prospettiva operativa di fornire protocolli metodologici standardizzati e parterns di univoca identificazione operativa in campo criminologico e psicopatologico-forense e quindi nella evolutività delle nozioni di imputabilità (piena, grandemente scemata o esclusa) verso il concetto di «responsabilità individuale» («criminal responsibility» in USA), l’analisi dell’immaginario mentale come strumento di catalogazione, comparazione ed individuazione della dimensione psico-patologica offre un aiuto prezioso per la identificazione e la comprensione soprattutto di quei quadri patologici difficilmente inquadrabili in una nosografia clinica di tipo criteriologico. Aspetti intesi in senso forense e rispondenti ad esigenze puramente psicopatologico-normative e non più cliniche come la «condotta-sintomo» concretabile poi in «fatto-reato» e le relative necessarie considerazioni etiologiche, la predisposizione individuale e derivante dal contesto socio-relazionale, i disordini di sviluppo, la vulnerabilità di un soggetto, i fattori predittivi di rischio, la patogenesi incidente e gli eventi patogeni concomitanti si correlano attraverso la catalogazione e la comparazione dei «referenti» primari e secondari dell’immaginario individuale e del patrimonio imaginifico collettivo.

Partendo da una dimensione socio-biologica di etologia comparata e nella necessità antropologica di comprendere l’estrinsecazione comportamentale pulsionale («trieb» freudiana) diventa preziosa l’analisi delle modalità di costruzione del «fantasma» conscio (fantasticheria) e del sogno ad occhi aperti («day dream», prodotto dell’immaginazione che consiste nella capacità di rappresentare gli effetti delle potenziali azioni attraverso immagini mentali) differiti tra loro e paragonati ai fantasmi inconsci. Tale analisi è necessaria per tradurre l’immaginario inconscio in potenziali comportamenti a livello conscio e rappresenta uno dei campi di applicazione, insieme a quello strettamente terapeutico, dello studio dell’immaginario patologico attraverso la decodificazione dei simboli e dei segni che lo compongono ed a seconda del contesto culturale, del dismorfismo psico-sessuale e dei differenti comportamenti sessuali dalle parafilie al comportamento sessuale aggressivo distruttivo passando attraverso le perversioni e rappresenta l’insostituibile apporto della psico-patologia del profondo nell’approccio diagnostico-forense sia predittivo che trattamentale, individuale e di massa, alle varie tipologie sociali di sindromi da aggressività esplosiva ed ai comportamenti distruttivi a matrice psicopatogico-sessuale.

Il IV livello di comunicazione: il trattamentale di «massa» (biblioterapia e filmoterapia)

V. Mastronardi

Psichiatra, Titolare Insegnamento Psicopatologia forense, Dipartimento di Scienze Psichiatriche e Medicina Psicologica, Università di Roma «La Sapienza»

Si è sempre fatto molto poco per realizzare una sistematica «prevenzione primaria» quale quella che viene effettuata sul singolo, sulla famiglia, sulla massa, ancor prima che i problemi disturbanti emergano o si scompensino. (La «prevenzione secondaria» si realizza quando già il danno, sia pur non irreversibile, è stato realizzato e la «prevenzione terziaria» si verifica invece quando il danno è in fase di avanzata attuazione e trattasi soltanto di lenire le conseguenze).

In tale argomento, socialmente estremamente utile, s’inserisce a pieno titolo la disamina dei 4 livelli di comunicazione che sono:

Il «Primo livello»: il preventivo individuale, viene poco effettuato sul problema della comunicazione di coppia o nella famiglia ed è del tutto occasionale, ovverosia avviene se c’è qualche amico o qualche amica che ha avuto esperienze analoghe prima di te e ti comunica una sorta di «accenno alla saggezza acquisita» oppure ancora, grazie ai consigli di una madre, di una zia o di una parente non sempre del tutto sereno, obiettivo e aggiornato nel somministrarli oppure ancora, come spesso capita è tutto affidato al proprio buon senso.

Il «Secondo livello»: di comunicazione è invece quello terapeutico individuale = psicoterapia riparatrice dei danni già in corso.

Il «Terzo livello»: è quello preventivo di massa affrontato abbondantemente nell’ambito dei disturbi fisici e quasi per niente nell’ambito dei disturbi comunicazionali e pedagogici.

Il «Quarto livello» di comunicazione è invece quello trattamentale di massa mai affrontato sistematicamente da chicchessia nell’ambito della comunicazione di coppia, del singolo, della famiglia, della società e che già dal 1980 da noi lanciato e utilizzato sottoforma di Biblioterapia e la Filmoterapia.

A proposito della Biblioterapia (da interpretarsi non già da inserire nel capitolo della «psicologia del profondo» bensì in quello della «psicologia dell’altezza» come «perfezionamento» o «nuovo sistema di riferimento», analogamente all’analisi esistenziale di Binswanger, alla logoterapia di Frankl ed altre di derivazione esistenzialistica = il libro giusto, nel momento critico giusto, alla persona giusta), vengono elencati alcuni esempi di libri in funzione della singola meta terapeutica da raggiungere. Analogamente in tema di Filmoterapia verrà presentata una elencazione di films codificati in funzione del singolo messaggio emozionale che lo stesso riesce a trasmettere o a svelare, tentando di sollecitare una sorta di iniziale autocritica in funzione di una paventata o realizzabile attività di autorettifica.

Meccanismi di disimpegno morale nei rapporti intergenerazionali: il ruolo dei programmi tv per ragazzi

M. Malagoli Togliatti

Psichiatra, Ordinario di Psicodinamica dello Sviluppo e delle Relazioni familiari, Università di Roma «La Sapienza»

I lavori di ricerca svolti in questi anni sui meccanismi di disimpegno morale permettono di indicare che i processi sottesi ai comportamenti trasgressivi e antisociali possono essere compresi utilizzando il concetto di reciproco determinismo proposto da Bandura (1977). il soggetto in via di sviluppo, il suo comportamento, lo stile di funzionamento familiare, i messaggi che egli riceve attraverso i mass media sono fattori reciprocamente interdipendenti. La formazione delle strutture cognitive di autoregolazione della condotta sono fortemente influenzate dall’interazione di questi fattori. Il presente contributo si basa sugli studi effettuati da Bandura sulle condotte aggressive e di disimpegno morale che hanno posto in rilievo sia il ruolo degli standard interni nella guida e nella monitorizzazione della condotta, sia l’influenza che l’ambiente sociale e in particolare i media esercitano su questi standard per promuovere comportamenti prosociali e antisociali.

Alcune ricerche sulla «moral-adgency» hanno permesso di analizzare la relazione tra disimpegno morale e stili di finanziamento familiare e hanno messo in luce come la variabile televisione contribuisce a formare la personalità e influisce sulla condotta.

L’analisi dei messaggi verbali e non verbali presenti nei telefilm e cartoni animati fruiti prevalentemente da soggetti in età preadolescenziale e adolescenziale ci ha permesso di individuare quali degli otto meccanismi di disimpegno morale individuati da Bandura sono utilizzati in questi programmi televisivi.

VENERDÌ 22 FEBBRAIO 2002 - ORE 16,00-17,30

Sala Cavalieri 3

S60 - Condizione giovanile e violenza familiare

Moderatori

T. Bandini, G.Donini

L’omicidio dello schizofrenico

G.C. Nivoli

Università di Sassari

L’Autore presenta, attraverso una esemplificazione clinica, alcune dinamiche, familiari, psicopatologiche, individuali, che possono avere rilievo nell’agito omicidiario da parte del minore di età affetto da schizofrenia.

Nell’ambito delle dinamiche familiari particolare risalto viene dato ad alcune tipologie familiari quali la famiglia violenta e la famiglia criminogena. Della famiglia criminogena vengono evidenziate alcune dinamiche legate alla distorsione cognitiva, alla sottocultura omicidiaria, all’identificazione negativa, ecc. ed il ruolo che possono acquisire in un comportamento violento. Nell’ambito della famiglia violenta viene sottolineato il ruolo che il minore può ricoprire in qualità di vittima passiva, di imitatore attivo, di protagonista costruito, di catalizzatore del ciclo di violenza, ecc.

Per quanto concerne le dinamiche psicopatologiche dell’omicidio dello schizofrenico, l’Autore evidenzia quattro fasi che lo schizofrenico può percorre per arrivare all’omicidio quali la nascita della situazione di pericolo, la ricerca delle cause, la ricerca delle soluzioni, l’omicidio come soluzione inadeguata di risolvere la situazione di pericolo.

Infine, nell’ambito delle dinamiche individuali, viene evidenziato il ruolo di alcune dinamiche specifiche del minore schizofrenico autore di omicidio, quali il passaggio all’azione senza mentalizzazione, la suggestibilità, la conservazione dell’integrità dell’Io attraverso l’omicidio, ecc.

Adolescenti che uccidono: un campione genovese

G.B. Traverso, M. Bianchi

Dipartimento di Scienze Biomediche, Università di Siena

I dati della presente ricerca, che comprendono un periodo di 36 anni (dal 1960 al 1995), riguardano casi di omicidio volontario, tentato omicidio e infanticidio commesso da minorenni giudicati dal Tribunale per i Minorenni e dalla Corte di Assise di Genova. Il campione include 30 casi, con 39 minori implicati come autori (37 maschi e 2 femmine) e 38 vittime (27 maschi e 11 femmine).

Attraverso l’analisi statistica bivariata e multivariata dei dati è stato possibile elaborare un profilo degli adolescenti omicidi e ipotizzare la costruzione di una tipologia del minorenne omicida fondata sulla «motivazione al reato» e sulla imputazione di «rinvio a giudizio». Da un punto di vista teoretico il fenomeno studiato sembra inquadrabile all’interno di un approccio integrato alla delinquenza giovanile violenta ove i diversi fattori (biologico, psicologico-psichiatrico, familiare, socio-culturale, della stigmatizzazione) si intrecciano e si correlano in modo caratteristico e specifico.

Madri che uccidono

I. Merzagora Betsos

Cattedra di Criminologia, Istituto di Medicina Legale, Università di Milano

Il figlicidio non è certo un fenomeno nuovo, come dimostrano già i Tragici Greci e, più in generale, la storia della famiglia nei suoi aspetti meno edificanti.

I dati attuali ne comprovano la rarità, ma non la scomparsa.

Ciò nondimeno, la percezione sociale è quella che esso sia un accadere così «innaturale» da dover essere attribuito alla follia, ed il fatto che le richieste di perizia psichiatrica siano consuete in questi casi ne dimostra la «aspettativa di anormalità» anche da parte dei giudici.

Nell’oggi esso resta una delle fattispecie più tipiche dei –rari- omicidi delle donne, assumendo peraltro forme particolari:

1) Le perversioni dell’amore: si descrivono i casi in cui l’eccesso – reale o apparente – di amore materno è alla base del figlicidio. Ne è fenomeno emblematico la «Sindrome di Munchausen per procura», di cui si analizzano le dinamiche psico- e criminogenetiche.

2) Il viraggio dall’amore all’odio: il figlicidio è talora agito quale uccisione vicaria del padre, come già fece Medea, tant’è che il fenomeno viene appunto denominato «Sindrome di Medea».

3) Il paradosso dell’infanticidio: un paradosso dell’oggi, relativo alla reazione sociale, concerne il fatto che a fronte della tanto sbandierata preoccupazione per le sorti dei bambini, il nostro codice – e non solo il nostro – mantiene la figura dello «infanticidio» come delitto diverso dall’omicidio e che, soprattutto, prevede sanzioni molto meno severe.

Sono riportati casi clinici.

VENERDÌ 22 FEBBRAIO 2002 - ORE 16,00-17,30

Sala Verde

S61 - Problemi di cronicità nel trattamento e nell’assistenza psichiatrica

Moderatori

V. Volterra, G. Ba

Sensitizzazione e metaplasticità neuronale: implicazioni molecolari per la cronicizzazione dei disturbi psicotici

A. de Bartolomeis

Unità di Psichiatria Molecolare, Dipartimento di Neuroscienze e di Scienze del Comportamento, Università di Napoli «Federico II»

Introduzione: 1) Aspetti molteplici del decorso cronico dei disturbi psicotici quali l’evoluzione psicopatologica ingravescente, l’eventuale comparsa di deterioramento e la farmacoresistenza sono stati recentemente interpretati sulla base di meccanismi molecolari mutuati da specifici modelli di neuropatologia sperimentale.

2) In particolare fenomeni quali la sensitizzazione e metaplasticità neuronale sono stati invocati per spiegare a livello cellulare i putativi meccanismi patogenetici che possono almeno in parte sottendere le basi fisiopatologiche della cronicizzazione.

3) Alterata regolazione della trasmissione glutammatergica centrale e iperdopaminergia sottocorticale sono stati proposti come putativi meccanismi neurochimici della sensitizzazione nell’uomo. Diverse evidenze cliniche quali l’induzione o la esacerbazione ad opera di composti che bloccano il recettore N-metil-D-Aspartato (NMDA R), sostengono tale ipotesi. Tuttavia i determinati molecolari della sensitizzazione sono a tutt’oggi non completamente esplorati. Un modello sperimentale animale di ipofunzione del recettore NMDA è qui di seguito rappresentato e i risultati interpretati alla luce del concetto di sensitizzazione (de Bartolomeis et al., 1995; 2001; Polese et al., 2001).

Metodologia: il blocco del recettore N metil D Aspartato nell’animale da esperimento (ratti Sprague Dowley) è stato ottenuto con la somministrazione in acuto o in subcronico di dosi subanestetiche e subconvulsivanti di ketamina (12 e 50 mg/kg), un antagonista non competitivo del recettore NMDA. L’espressione genica di c-fos, dei recettori dopaminergici D1 e D2, del dopamine transporter e di CaMKII è stata analizzata per intensità e distribuzione spaziale nel SNC, utilizzando l’ibridizzazione in situ come metodica di imaging molecolare su sezioni coronali di cervello. Tale tecnica consente di misurare con metodica computer assistita i livelli di RNA messaggero dei markers neuronali prescelti utilizzando come sonda per l’analisi oligodeossiribonucleotidi sintetici e complementari marcati con 35S.

Risultati e conclusioni: induzione di fattori trascrizionali quali c-fos in specifiche aree di rilevante importanza per la sensitizzazione è stata osservata in maniera statisticamente significativa (p < 0,0001) negli animali con ipofunzione del recettore NMDA rispetto ai controlli. Modificazioni dei livelli di mRNA per la CaMKII in strutture cortico-sottocorticali sono state evidenziate nel gruppo sperimentale trattato con ketamina 12 mg/kg. Infine un aumento significativo (p < 0,05) del trasportatore della dopamina è stato osservato nell’area ventrotegmentale degli animali del gruppo sperimentale rispetto ai controlli.

Quale cronicità nella psicoterapia?

P. Migone

Dipartimento di Psicologia, Università di Parma

Il termine «cronicità», se riferito alla psicoterapia, può alludere a quei trattamenti interminabili senza un chiaro miglioramento del paziente. In questi casi si pone il problema del senso dell’intervento psicoterapeutico: se non sono prevedibili miglioramenti a lungo termine, è giustificato l’alto investimento (in termini di numero di ore e di operatori) richiesto dalla psicoterapia? Si deve concepire la psicoterapia come necessaria solo per evitare un ulteriore peggioramento? Oppure invece la si deve ritenere inutile, o una collusione con le resistenze del paziente, se non addirittura come un intervento iatrogeno che ostacola il cambiamento?

In questa relazione viene discusso il significato psicodinamico della interruzione della psicoterapia, cioè la cosiddetta termination, nei suoi effetti sia terapeutici che contro-terapeutici. L’effetto della interruzione (o, se è per questo, della continuazione) della psicoterapia dipende dai significati che vi attribuisce il paziente, sia consciamente che inconsciamente, cioè da quello che in psicoanalisi viene chiamato transfert. La decisione da parte del terapeuta di interrompere la psicoterapia, così pure come la sua ferma intenzione di non interromperla, in determinanti casi può rappresentare il punto di svolta dell’intera terapia, una importante «esperienza emozionale correttiva» che provoca il cambiamento (Migone, 1995). A volte si tratta di un test (Weiss, 1993; Migone, 1993), inconscio ad entrambi paziente e terapeuta, di una esperienza chiave inerente a tematiche conflittuali o credenze patogene riguardo alla capacità di separarsi dalla figura di attaccamento (o, nel caso opposto, di legarsi ad essa).

A scopo esemplificativo, vengono presentate due vignette cliniche, opposte ma uguali per le implicazioni sottostanti, riguardanti la tematica della durata della terapia: in un caso il cambiamento terapeutico fu reso possibile solo dall’interruzione della terapia contro la volontà conscia del paziente che insisteva per continuarla, e nell’altro la ferma opposizione del terapeuta alla intenzione della paziente di terminare la terapia costituì il decisivo punto di svolta dell’intero trattamento (la elaborazione terapeutica della termination in questi casi avvenne secondo il modello della «control-mastery theory» del San Francisco Psychotherapy Research Group guidato da Weiss e Sampson).

Bibliografia

Migone P. Riflessioni cliniche sul lavoro del Psychotherapy Research Group di San Francisco guidato da Weiss e Sampson. Il Ruolo Terapeutico 1993;62:55-58. Edizione su Internet: http://www.psychomedia.it/pm/modther/probpsiter/ruoloter/rt62-93.htm.

Migone P. L’elaborazione della fine della terapia come intervento terapeutico. In: Migone P. Terapia psicoanalitica. Milano: Franco Angeli, 1995, cap. 3, pp. 58-62 (vedi sito Internet: http://www.psychomedia.it/pm/modther/probpsiter/ruoloter/rt68-95.htm).

Weiss J. Come funziona la psicoterapia. Presentazione di Paolo Migone e Giovanni Liotti. Torino: Bollati Boringhieri, 1999.

Cronicità e non collaborazione come polarità del lavoro istituzionale

G. Martini

Dipartimento di Salute Mentale, Roma E (XVII Modulo Circoscrizionale)

Situazioni di cronicità e di non collaborazione rappresentano la Scilla e il Cariddi del lavoro istituzionale, confrontando l’équipe terapeutica con situazioni generanti il massimo livello di frustrazione, che prevedono, tra l’altro, un reciproco potenziamento, in quanto come la non collaborazione favorisce i processi di abbandono, trattamento inidoneo e conseguente cronicizzazione, parimenti la cronicità genera disillusione e indisponibilità al trattamento nel paziente in primis, ma anche nei familiari e negli stessi curanti.

Il lavoro, dopo un tentativo di definizione di paziente non collaborativo e di processo di cronicizzazione (tanto in senso clinico che istituzionale), prende in esame un campione corrispondente a tutti i pazienti afferenti ai due Centri di Salute Mentale della XVII Circoscrizione del Comune di Roma che nell’anno 2000 hanno manifestato una situazione di seppur temporanea ma radicale non collaborazione che ha reso necessario un trattamento sanitario obbligatorio. Dello stesso campione vengono studiate le modalità di prosecuzione del rapporto terapeutico, attraverso l’elaborazione di una duplice serie di indicatori che consentano di valutare da un lato il livello di collaborazione a distanza di 12 mesi, dall’altro la presenza di evidenze cliniche e relazionali (nell’ambito del rapporto col Centro di Salute Mentale) indicative dello sviluppo di un processo di cronicizzazione.

I risultati di tale valutazione vengono discussi correlandoli, in particolare, con i vissuti emotivi generati negli operatori, particolarmente complessi e di difficile gestione, tali da esitare a loro volta in una sorta di potenziale malpractice istituzionale che può declinarsi ora nell’interventismo più esasperato, ora (con maggior frequenza) nell’abbandono.

Riabilitazione e cronicità: un problema di tempo

G. Ba, A.C. Viganò

Sezione di Psichiatria Dipartimento di Medicina Interna, Università di Milano, Ospedale Maggiore IRCCS Policlinico

Il recupero delle abilità perdute ed il potenziamento delle competenze residue sono i principali obiettivi della riabilitazione psicosociale finalizzata a contrastare il processo di cronicizzazione insito in alcune forme di malattia psichica ed a permettere al paziente di raggiungere e mantenere il livello di integrazione a lui più adeguato in ambito famigliare e sociale.

Come questi obiettivi possono essere conseguiti è stato più volte discusso e diverse tecniche e strategie sono state ampiamente illustrate e valutate. Così come spesso si è discusso dei luoghi in cui operare la riabilitazione. Uno sforzo importante si sta effettuando per definire dei criteri di valutazione degli obiettivi raggiunti. L’attuale organizzazione dei servizi pone però anche una richiesta di definizione dei tempi della riabilitazione: quando e come si può dire che un obiettivo è stato raggiunto? Quanto deve durare un intervento riabilitativo? Questo tema sollecita una riflessione soprattutto per quanto riguarda quei pazienti per i quali è necessario un intervento continuo di rinforzo delle competenze per mantenere una buona qualità di vita. Questi sono quei pazienti che «stazionano» nella riabilitazione in quanto necessitano di interventi costanti e di lunga durata, interventi per i quali è difficile definire obiettivi a breve termine (6-12 mesi) come spesso sollecitato da protocolli di valutazione dell’efficacia derivati da quelli nati per verificare le terapie farmacologiche. In questo lavoro vengono riportate alcune riflessioni proprio sulla modalità di intervento per questi pazienti.

I costi della cronicità in psichiatria

F. Amaddeo

Sezione di Psichiatria, Dipartimento di Medicina e Sanità Pubblica, Università di Verona

L’economia sanitaria e, in particolare, la valutazione economica applicata alla tutela della salute si sono, negli ultimi anni, notevolmente diffuse; ed è ormai ampiamente riconosciuto che molte decisioni fondate sui soli aspetti clinici potrebbero guadagnare in razionalità ove considerassero anche la componente economica legata ai medesimi aspetti.

Tuttavia, in psichiatria permangono alcune difficoltà nel portare a termine studi di valutazione economica; ciò sia in riferimento ai costi dell’assistenza psichiatrica che a quelli delle malattie mentali in generale, e in particolare ai costi determinati da quei disturbi che richiedono un’assistenza cronica o di lunga durata.

A differenza di quanto accade in altri settori della medicina, la malattia mentale tende ad avere una maggiore durata rispetto a molte altre patologie somatiche: gli episodi di cura possono durare molti mesi prima di arrivare ad una risoluzione della sintomatologia e spesso periodi di malattia si alternano a periodi di remissione, in maniera talora non prevedibile. I pazienti depressi, che hanno avuto due o più episodi nei precedenti cinque anni, ad esempio, presentano una probabilità estremamente elevata (dal 70 all’80%) di andare incontro ad un nuovo episodio di malattia nei successivi cinque anni (Angst, 1992). Inoltre, i pazienti psichiatrici presentano un’aspettativa di vita quasi normale; anche se la loro mortalità è comunque più elevata di quella della popolazione generale (Amaddeo et al., 1995a; Brown et al., 2000).

Nel 1993, la stima della World Bank, ha dimostrato che i costi per le malattie neuropsichiatriche sono molto più elevati di quelli per tutte le forme di neoplasia e più del doppio di quelli dovuti a cardiopatie ischemiche (Murray e Lopez, 1996). Queste stime sono state poi recentemente confermate dall’ultimo rapporto dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (WHO, 2000) che ha valutato una perdita per tutte le malattie nel 1999 di circa un miliardo e mezzo di DALYs, di questi circa il 9,6% sono legati alle malattie psichiatriche. La depressione da sola ha prodotto nel 1999 una perdita del 4,1% di tutti i DALYs, cioè di poco inferiore a quella di tutte le neoplasie (5,9%) e simile all’infarto del miocardio (4,1%).

Questi dati, insieme alle previsioni di un aumento dell’incidenza e della prevalenza di alcune patologie psichiatriche entro il 2020, ci fanno capire come la psichiatria rappresenti uno degli ambiti di maggior interesse nella valutazione economica delle malattie e degli interventi sanitari.

Bibliografia

Amaddeo F, Bisoffi G, Bonizzato P, Micciolo R, Tansella M. Mortality among patients with psychiatric illness. A ten-year case register study in an area with a community-based system of care. British Journal of Psychiatry 1995;166:783-788.

Angst J. The epidemiology of depression. Psychopharmacology 1992;106(Suppl):71-74.

Brown S, Inskip H, Barraclough B. Causes of the excess mortality of schizophrenia. British Journal of Psychiatry 2000;177:212-217.

Murray CJL, Lopez AD. The Global Burden of Disease. Vol I. A Comprehensive Assessment of Mortality and Disabilities from Diseases, Injures and Risk Factors in 1990, and Projected to 2020. Harward University Press: Cambridge MA 1996.

World Health Organization. The World Health Report 2000. Health Systems: Improving Performance. WHO: Geneva 2000.

VENERDÌ 22 FEBBRAIO 2002 - ORE 16,00-17,30

Sala San Pietro

S62 - Il Disturbo Ossessivo-Compulsivo in età evolutiva

Moderatori

A. Pascotto, F. Cardona

Aspetti clinici

R. Militerni, C. Falco, C. Fico

Servizio di Neuropsichiatria Infantile, Seconda Università di Napoli

Introduzione: il Disturbo Ossessivo-Compulsivo (DOC) è un quadro clinico complesso caratterizzato da pensieri intrusivi, spiacevoli e ricorrenti, associati a comportamenti ritualizzati. La ricostruzione anamnestica del disturbo in pazienti adulti ha permesso di rilevare che nella maggioranza dei casi i primi «sintomi» cominciano a manifestarsi in epoche precoci dello sviluppo. In effetti, nel corso degli ultimi anni si è assistito ad un crescente interesse per la presenza del DOC in età evolutiva, che sembra assumere una frequenza decisamente superiore a quanto ritenuto in passato.

Ci è sembrato pertanto interessante riportare la nostra esperienza clinica relativa ad un gruppo di bambini per i quali è stata formulata diagnosi di DOC.

Metodologia: per la raccolta del campione sono stati presi in considerazione i bambini condotti al Servizio di Neuropsichiatria Infantile della Seconda Università di Napoli nel corso degli ultimi di tre anni (ottobre 1998 - settembre 2001). La metodologia di lavoro per l’approfondimento psicodiagnostico ha previsto un minimo di 3 incontri, nel corso dei quali il colloquio libero con il soggetto è stato integrato da reattivi mentali proiettivi e questionari standardizzati. La diagnosi è stata formulata in base ai criteri definiti dal DSM-IV.

Risultati: nel periodo preso in considerazione sono stati individuati 14 casi per i quali erano soddisfatti i criteri diagnostici di un DOC. Si tratta di 14 soggetti di età compresa fra i 6 anni e 7 mesi e i 13 anni e 8 mesi (media = 10,3); 11 di sesso maschile e 3 di sesso femminile. Nella maggioranza dei casi il contenuto dei pensieri ossessivi era riferito a tematiche di contaminazione. Molto frequenti erano anche le «paure» di eventi catastrofici. Fra le condizioni cliniche presenti in comorbidità le più frequenti sono apparse: il disturbo da tic (28,6%); il disturbo oppositivo-provocatorio (14,3%); i disturbi dell’apprendimento (14,3%).

Conclusioni: il DOC in età evolutiva è un’evenienza clinica molto più frequente di quanto ritenuto in passato. Le difficoltà diagnostiche sono legate a diverse variabili fra cui l’incapacità o, più spesso, la resistenza del bambino a verbalizzare pensieri di carattere ossessivo e l’attribuzione, da parte dei genitori, di un significato «parafisiologico» a taluni comportamenti, che viceversa sono già indicativi di una situazione di disagio.

La presa in carico del bambino con disturbo ossessivo-compulsivo

E. Veneselli

Unità Operativa e Cattedra di Neuropsichiatria Infantile, Istituto G. Gaslini, Sezione di Neuroscienze dello Sviluppo, DSNV, Università di Genova

Introduzione: la presa in carico del bambino e dell’adolescente con Disturbo ossessivo-compulsivo (DOC) ha una dimensione di un certo rilievo e una complessità assai significativa nell’ambito dell’operatività del neuropsichiatra infantile.

Il disturbo ha infatti una prevalenza stimata nel 2-3% della popolazione generale, con esordio nel 20% in età infantile e nel 30% a 13-15 anni, età del primo picco di prevalenza. Inoltre ha durata prolungata, con decorso cronico ingravescente, cronico stabile, fluttuante o episodico, con rara remissione spontanea.

È sovente sottostimato e può restare a lungo non riconosciuto per l’assenza di manifestazioni esteriori clamorose, con sviluppo lento ed insidioso del disturbo all’interno della mente, mentre i comportamenti esterni hanno un modesto rilievo e inizialmente vengono tenuti nascosti. Può comportare uno spettro di sintomatologia assai variabile per intensità.

Il DOC ha un discreto tasso di comorbilità, soprattutto con altri disturbi di ansia, con disturbi depressivi con disturbo da tic. Può interessare bambini con disturbi cognitivi globali o settoriali di vario grado.

Determina sovente non soltanto una sofferenza soggettiva, ma anche una significativa compromissione della performance psicosociale: nel bambino associa elevati tassi di compromissione del rendimento scolastico (58%) e delle relazioni familiari (69%).

Nelle forme più gravi, determina una rilevante compromissione del «funzionamento» familiare.

La frequente tendenza alla cronicità e l’importante incidenza di una scarsa responsività, condizionano l’impegno nel trattamento, che può mostrare una scarsa compliance.

La presa in carico globale: necessita di un trattamento integrato, con interventi sul bambino, sulla sua famiglia, sulla scuola e sull’ambiente in senso lato a lui circostante, attuati in modo interattivo e complementare. Tale modalità operativa è peraltro quella consueta e di consolidata esperienza per il neuropsichiatra infantile.

La pianificazione del trattamento viene modulata a seconda del contesto clinico. È quindi preliminare un’approfondita valutazione diagnostica ad ampio raggio ed un bilancio di sintesi e di epicrisi.

Dipende in prima istanza dal definire l’inquadramento diagnostico del Disturbo ossessivo-compulsivo rispetto alle forme affini: il DOC subclinico, i tratti di personalità ossessivo-compulsiva e gli altri disturbi psichiatrici con fenomeni ossessivo-compulsivi.

Il trattamento integrato necessita di una presa in carico globale, secondo un comprehensive assessment, che da una parte consideri i dati biologici, gli aspetti psicologici, le componenti sociali e gli aspetti familiari, e dall’altra evidenzi nel loro ambito i fattori di rischio e i fattori protettivi.

Preliminarmente occorre rilevare che il processo di assessment e la programmazione del trattamento hanno di per sé un’importante valenza terapeutica. La consapevolezza di ciò negli operatori può favorire l’effetto benefico, attraverso l’attuazione parallela di momenti di chiarificazione su quanto sta accadendo, di partecipazione interattiva alla comprensione dei fattori in ruolo e all’identificazione di strategie di eliminazione o di compenso.

In questo processo, per gli operatori dell’età evolutiva il riferimento consueto sono i familiari. Da tempo si sta sviluppando la tendenza a riconoscere alla famiglia la centralità del suo ruolo, promuoverne la partecipazione attiva all’individuazione degli interventi più idonei e possibili, sostenerla con un counselling mirato alla sua crescita conoscitiva ed educativa.

Si sta contemporaneamente diffondendo anche l’attitudine psicoeducativa di chiarificare al bambino quanto concerne il suo problema, in termini semplici, per lui accessibili e con modalità rassicuranti.

Il trattamento integrato può essere variamente articolato.

In generale è ben dimostrato che il nucleo sintomatologico del DOC risponde prevalentemente alla terapia cognitivo-comportamentale ed agli SSRI.

Un approccio psicoterapeutico, o un counselling orientato in senso psicodinamico, anche con modalità «brevi» (recentemente in maggior sviluppo) è attestato da un’esperienza empirica consolidata, anche se non è stato oggetto di verifiche scientificamente condotte sulla sua efficacia.

Nel bambino grande e nell’adolescente, l’esperienza ossessiva condiziona le relazioni e attacca l’identità del soggetto proprio quando essa si sta formando e sta attraversando il «travaglio» adolescenziale, verso la dimensione adulta.

I fenomeni O.C. appaiono al soggetto sovente incomprensibili, immotivati, inderogabili; ingenerano sentimenti di limitazione della libertà, inducono tentativi inefficaci di liberazione, in una parola, «pervadono» il mondo interiore del ragazzo.

Più che in altre condizioni, occorre dedicare uno spazio all’ascolto del ragazzo, con modalità non neutrali, ma interattive.

Accanto ad un atteggiamento empatico, il forte disagio emozionale richiede un’attitudine di solidarietà e di condivisione che possa aiutare la ricostruzione di un’identità autentica, spoglia delle sovrastrutture O.C., nella consapevolezza delle proprie competenze e dei propri valori, con distinzione netta dall’intrusione da parte dei sintomi.

Ciò può aiutare a prevenire lo sviluppo di un’aggressività auto-diretta, soprattutto nella rappresentazione di sé, accanto al contenimento di un’eccessiva responsabilizzazione e dei sensi di colpa, o della loro negazione.

Ascoltare, comprendere e interpretare, parte essenziale della relazione terapeutica, sono particolarmente richiesti dinanzi ad un soggetto in età evolutiva e alla sua famiglia.

Rispetto all’articolazione del trattamento secondo il contesto clinico, nelle forme lievi, e poco disturbanti, al loro esordio, si può effettuare unicamente un intervento di counselling familiare e scolastico, per ridurre le situazioni stressanti a favore di attitudini positive. Occorre però monitorare adeguatamente la condizione per intervenire prontamente al suo accentuarsi.

Quando sussistono fattori esterni stressanti, l’intervento diviene mirato anche alla loro rimozione e/o all’appoggio psicoterapeutico per sostenerne l’impatto psicologico.

Se sussistono tratti di personalità ossessivo-compulsiva in fase di strutturazione, vi è indicazione all’avvio al trattamento psicoterapeutico.

Nel DOC con aspetti psicotici o con poor insight, configurato nel DSM-IV e non dall’ICD-10, esiste una compromissione della capacità di riconoscere l’infondatezza e l’assurdità dell’ideazione ossessiva e la resistenza interna all’idea ossessiva. Essa fa sì che le ossessioni siano marcate e preponderanti e che la lotta contro di esse porti ad un’ideazione conglobata in un vissuto delirante.

In questo contesto le tecniche psicoterapeutiche comportano il rischio di aumentare angosce e conflittualità psicotiche. Devono essere supportate da un importante impegno umano da parte del curante al fine di contenerle e di rispondere ai veri bisogni. Tale modalità è del tutto affine a quanto viene realizzato nel breakdown adolescenziale.

In caso di comorbilità, il trattamento deve prevedere la presa in carico anche delle patologie associate, con focalizzazione soprattutto su: possibili condizioni cognitive borderline o lievi difettività, eventuali disturbi neuropsicologici, altri disturbi di ansia, elementi depressivi secondari o franchi disturbi dell’umore, irritabilità, disturbo da tic, deficit di attenzione.

Sicuramente è indispensabile intervenire nell’interazione bambino - genitori per quanto concerne il vivere con il DOC.

Il disturbo infatti coinvolge molto la famiglia: talvolta il bambino induce un genitore o più familiari a rituali compulsivi o a manovre ossessive rassicuranti; più frequentemente in famiglia si crea un clima di scarsa tolleranza o di critica verso i sintomi del bambino; qualche volta si assiste ad un’eccessiva accettazione, senza aspetti contenitivi e rassicuranti per l’ansia connessa ai sintomi stessi.

Sovente i genitori appaiono poco propensi ad esprimere affettività e a sviluppare relazioni sociali: sono formali, autoritari e con elevati sensi di colpa. Con il bambino sono poco inclini al contatto fisico, scarsamente comprensivi, incapaci di immedesimarsi in lui e di giocare con lui.

Dopo aver stabilito con loro un’alleanza terapeutica, il lavoro ha come obiettivo quello di ridurre il livello di aspettative e di richieste fatte al figlio, sovente eccessivamente alte e spropositate rispetto all’età ed alle capacità, mentre si promuove una valutazione positiva per le reali doti e la riscoperta di una nuova relazionalità con lui.

L’intervento psicoeducativo e psicoterapeutico con la famiglia, accanto ai trattamenti riconosciuti maggiormente incisivi sui sintomi, facilita indubbiamente la loro efficacia e concorre a migliorare la qualità di vita del nucleo coinvolto.

L’intervento a livello scolastico può concernere tanto le difficoltà di apprendimento, quanto i disturbi dell’adattamento funzionale o il disagio nei confronti dei coetanei.

La frequente cronicità del DOC richiede anche un aiuto nella progettazione del soggetto nel periodo post-scolastico, con un orientamento al lavoro e un counselling durante l’inizio dell’attività lavorativa o nei suoi cambiamenti.

Per lo stesso motivo, occorre sorvegliare la socializzazione del ragazzo e le sue iniziative rispetto al tempo libero.

In questa ottica gli interventi sono ispirati dall’attenta analisi delle reali possibilità in rapporto agli interessi, e sono mirati a favorire i fattori protettivi, quali contesti disponibili e non rigidi ovvero esperienze graduate di prevedibile successo e ad ostacolare/contenere i fattori attivanti e stressanti, come situazioni trigger, i rischi di insuccesso, progetti eccessivamente ambiziosi e pericolosi, confronti negativi o competitivi (come sono talvolta alcune pratiche sportive agonistiche).

In molti casi, un sostegno aggiuntivo di ordine psicosociale, può essere fornito dai servizi sociali, dalle associazioni delle famiglie o dei pazienti con questo complesso di disturbi e dai gruppi di auto-mutuo-aiuto.

Una programmazione di un piano di trattamento integrato necessita poi di verifiche e di aggiornamenti periodici, per il mutare del contesto clinico e dei bisogni correlati all’età e al disturbo, con una flessibilità proporzionale alle dinamiche e agli eventi correlati ai processi di sviluppo.

Problemi psicopatologici nelle sindromi ticcose

F. Cardona, E. Camillo, A. Romano, D. Valente

Dipartimento di Scienze Neurologiche e Psichiatriche dell’Età Evolutiva, Università di Roma «La Sapienza»

Nei bambini, il criterio di evolutività, impone un’analisi dei disturbi secondo un modello di comorbidità.

Il disturbo ticcoso si presta ad essere analizzato secondo questo modello per diversi motivi:

1) perché si manifesta con una grande eterogeneità clinica, sia per tipologia che per gravità;

2) perché è spesso associato a caratteristiche psicopatologiche più significative e invalidanti la vita sociale del bambino del tic stesso;

3) perché è riportato nella storia clinica di pazienti che arrivano a consultazione per motivi completamente diversi.

Il tic, quindi, appare come un disturbo nodale, crocevia di nuclei patogenetici e ipotesi prognostiche diversi.

Sono stati studiati 125 bambini e ragazzi, di età compresa tra 6 e 16.1 anni, che consecutivamente hanno chiesto una consultazione per una sintomatologia ticcosa presso il DSNPEE. Secondo i criteri della Tourette Syndrome Classification Study Group, 73 pazienti (58,4%) presentavano una Sindrome di Tourette, 22 (17,6%) presentavano Sindrome di Tourette diagnosis-deferred, 17 (13,6%) pazienti presentavano Tic Multipli Cronici motori o vocali ed infine 13 soggetti (10,4%) presentavano un Disturbo Transitorio da Tic. Rispetto alla gravità dei tics, la sintomatologia era lieve nel 36% dei soggetti (punteggi YGTSS tra 0 e 19), media nel 60% (YGTSS 20-49) e grave nel 4% (YGTSS > 50).

È stato applicato un protocollo diagnostico che comprendeva, oltre la raccolta dei dati anamnestici con particolare attenzione alla familiarità per tic, anche un esame neurologico, la somministrazione ai genitori del CBCL, l’utilizzo di scale e protocolli standardizzati, quali la YGTSS per la valutazione della sintomatologia ticcosa, e la CY-BOCS per la valutazione della sintomatologia ossessivo compulsiva. È stata inoltre effettuata una valutazione neuromotoria e psicodiagnostica per rilevare segni di ADHD.

I risultati sembrano indicare che:

1) oltre 1/4 della popolazione complessiva presenta una condizione di rischio psicopatologico, soprattutto per quanto riguarda i disturbi da internalizzazione;

2) circa il 60% dei soggetti evidenzia una sintomatologia ossessivo-compulsiva, che in circa il 12% raggiunge i criteri per una diagnosi di DOC;

3) esiste in tutto il campione una correlazione tra intensità della sintomatologia ticcosa ed intensità della sintomatologia O-C, e tra quest’ultima ed un deficit dell’attenzione;

4) esiste infine un rilevante numero di soggetti che presentano una sintomtologia ticcosa in assenza di altri segni clinici (equivalenti alla categoria «TS pure» della classificazione proposta da Robertson e Baron-Cohen).

Il Disturbo Ossessivo-Compulsivo: dall’eziopatogenesi alla terapia

A. Tortorella, P. Monteleone, G. De Filippis, V. Iannuzzi e M. Maj

Istituto di Psichiatria, Università di Napoli, SUN

Numerose osservazioni cliniche e sperimentali suggeriscono l’esistenza di un substrato biologico nella patogenesi del Disturbo Ossessivo-Compulsivo (DOC). A tale riguardo le evidenze più importanti sono:

1) Induzione di comportamenti ripetitivi stereotipati nell’animale da esperimento in seguito a lesioni di specifiche aree del sistema limbico.

2) Presenza di sintomi ossessivi e/o rituali compulsivi in alcune patologie organiche cerebrali (Encefalite di Von Economo; Corea di Sydenam, epilessia con focolai nel giro cingolato anteriore; Malattia di Gilles de la Tourette).

3) Miglioramento della sintomatologia ossessivo-compulsiva in seguito a trattamenti farmacologici con SSRI (inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina) o neurochirurgici (cingulotomia, leucotomia limbica, capsulotomia anteriore).

4) Presenza di alterazioni morfofunzionali in alcune aree cerebrali di pazienti affetti da DOC evidenziabili con le tecniche di visualizzazione cerebrale.

Queste osservazioni hanno permesso di focalizzare l’attenzione dei ricercatori su alcuni neurotrasmettitori cerebrali. Numerosi studi hanno pertanto evidenziato disfunzioni a carico dei sistemi neurotrasmettitoriali serotoninergico, dopaminergico, noradrenergico e neuropeptidergici in pazienti affetti da DOC. Inoltre, a livello neuroanatomico è stato suggerito un diretto coinvolgimento delle aree orbito-frontali e dei gangli della base.

Sulla base di queste premesse, abbiamo evidenziato che i pazienti ossessivo-compulsivi presentano una ridotta risposta della prolattina alla D-fenfluramina (agonista serotoninergico) e che quanto più ridotta è tale risposta, tanto maggiore è l’efficacia clinica degli SSRI.

VENERDÌ 22 FEBBRAIO 2002 - ORE 16,00-17,30

Sala Malta

S63 - La residenzialità in psichiatria: strategie e particolarità

Moderatori

G. Giusto, E. Ramelli

Le Comunità terapeutiche fra pubblico e privato: percorsi possibili

P. Pisseri

Comunità terapeutiche «Redancia»

Nella terapia e assistenza psichiatrica anche e soprattutto residenziale l’intervento del privato ha sempre avuto una parte importante, sotto aspetti assai differenziati. È esistito un privato quale mero supporto, magari peggiorativo, del servizio pubblico, come nelle settecentesche madhouses inglesi o le Opere Pie o certe cliniche private, ma anche un privato fortemente innovativo, ispirato da una specifica visione del mondo, quasi un mito fondante: da quello di Gheel o del Retreat di Tuke a York, fino al Cassel Hospital di Main, alla Kingsley Hall di D. Cooper, alle Comunità gestite dalla Richmond Fellowship International, a Chateu Le Borde.

Nell’ambito del servizio pubblico l’innovazione incontra maggiori difficoltà ma quando ha successo riesce a fungere da stimolo a una generalizzazione dell’esperienza, come quella ormai classica di Basaglia.

Di solito il privato gode di una maggior flessibilità organizzativa, con relativo contenimento dei costi. Sta al Servizio pubblico verificare che esso non comporti uno scadimento di qualità, in quel necessario rapporto di rete fra residenza e territorio che evita anche nocivi fenomeni di delega e di «scarico».

Si è posta l’esigenza di un sistema che consentisse al Servizio pubblico e soprattutto all’utente di utilizzare strutture a diretta gestione pubblica o a gestione privata, in un regime di concorrenza su basi paritarie che consentisse lo sviluppo delle migliori caratteristiche di ciascuno: ciò, nel rispetto di certi parametri essenziali ma anche di quelle differenze che possono costituire non un problema ma un valore.

Una risposta è stata fornita dalla introduzione del concetto di accreditamento. Esso deve: esser funzionale alle scelte di programmazione regionale; garantire una concorrenzialità nell’eguaglianza; esser finalizzato alla qualità, garantendo a cittadini e utenti l’informazione e un ruolo nelle verifiche. Tutto ciò sarebbe meglio garantito da una distinzione fra ente programmatore, ente fornitore della prestazione, ente pagatore e organi di controllo.

Bibliografia

Conforto C, et al. Comunità. Bollati Boringhieri, Torino 1999.

Ferrannini L. La terapia comunitaria delle psicosi nelle trasformazioni della Sanità pubblica. Il Vaso di Pandora 1997;5(3):69-76.

Onnis L, Lo Russo G. La ragione degli altri. Savelli, Roma 1979.

Robotti E. Comunicazione personale, 2001.

Una struttura terapeutica per i Disturbi del Comportamento Alimentare (DCA): l’esperienza di Villa del Principe a Genova

M. Massa

Psichiatra, Direttore Sanitario «Villa del Principe», Genova

Dalla letteratura scientifica sui DCA vengono prevalentemente presi in considerazione i tre quadri clinici descritti dal DSM IV che costituiscono la patologia alla quale intendiamo rivolgere il presente progetto di intervento: Anoressia Nervosa, Bulimia Nervosa, Disturbo da Alimentazione Incontrollata.

Attualmente nel nostro paese (e soprattutto nella nostra regione) viene segnalata da più parti la carenza nell’organizzazione e nella disponibilità di strutture adeguate per l’assistenza ai DCA ².

Sotto il profilo epidemiologico in Italia come negli altri paesi dell’occidente industrializzato, ogni 100 ragazze tra i 12 e i 25 anni di età 8-10 soffrono di un DCA ¹. La comorbilità psichiatrica più frequente riguarda i Disturbo dell’Umore e il Disturbo Borderline di Personalità.

Il trattamento dei DCA prevede un apparato multidisciplinare armonizzato e concordato dai diversi specialisti che operano in équipe.

Si tratta di un percorso che parte dalle cure somatiche per rivolgersi a conflittualità emozionali profonde che si giovano di un intervento psicoterapico diversificato a seconda dello stile cognitivo dei vari soggetti.

Villa del Principe è un centro polivalente con la capacità di offrire una risposta terapeutica modulabile sulle caratteristiche cliniche dei pazienti con DCA: questa va dall’intervento ambulatoriale a quello residenziale intensivo (fino a 22 posti letto). Da un’analisi delle esperienze esistenti nella realtà italiana è emerso come il trattamento ambulatoriale e quello in DH o in CD vanno spesso a costituire parte importante dell’intervento di diversi centri per il trattamento dei DCA ².

I programmi di trattamento a Villa del Principe si articolano in due fasi distinte:

– La prima fase dei trattamento è ispirata ad un approccio di tipo cognitivo comportamentale prevede costantemente l’intervento internistico nutrizionale (riabilitazione psico-nutrizionale).

– La seconda fase è invece rivolta alla stabilizzazione dei risultati sul comportamento alimentare e al trattamento più propriamente psicoterapico di gruppo o individuale.

Viene inoltre descritta l’esperienza dei primi mesi di attività della struttura con particolare riguardo all’organizzazione dell’attività residenziale che trae spunto anche dal modello della Comunità Terapeutica.

Bibliografia

¹ Cuzzolaro M, et al. Anoressia Nervosa: dalle origini alla terapia. A cura di M.O. Carruba. (Istituto Danone), Milano 1999.

² Commissione Ministeriale su AN e BN. Disturbi del Comportamento Alimentare. Comunicato del Ministero della Sanità 16/05/2001.

Le comunità terapeutiche per i «casi misti»

D. Nicora

Comunità terapeutiche «Redancia»

Per casi misti si intende persone affette da psicosi o grave disturbo di personalità che manifestano, come complicanza della loro malattia o in comorbilità rispetto a questa, una condotta di abuso di sostanze stupefacenti o di alcool.

Si tratta quindi di condizioni gravi e complicate che richiedono un maggiore sforzo di attenzione in quanto la cura e la riabilitazione della condizione psichiatrica non può prescindere da un contenimento della condotta d’abuso e viceversa. Una prima considerazione riguarda il numero degli ospiti di queste comunità. Ritengo che una buona comunità per casi misti non possa ospitare più di 10 persone, oppure che una buona comunità psichiatrica di 20 persone non possa ospitare più di 5 casi misti.

La seconda considerazione riguarda il significato ed il valore del contratto terapeutico, ossia il contratto che un ospite stipula con la comunità al suo ingresso e che rinnova periodicamente nei colloqui e negli incontri con i propri referenti durante il periodo della degenza.

Il contratto è una categoria giuridica che indica genericamente un accordo volontario che dà vita ad un vincolo tra 2 o più contraenti. Come tutti i contratti, il contratto terapeutico è un atto giuridico. Il programma di contenimento della condotta d’abuso è generalmente dichiarato al momento dell’ingresso di ciascun ospite. In condizioni normali il mancato rispetto degli accordi previsti dal contratto potrebbe comportare la rescissione dello stesso e questo potrebbe accadere in una comunità per tossicodipendenti la quale potrebbe dimettere l’ospite che, con il comportamento d’abuso, dimostrasse di non volere rispettare gli accordi presi al momento del suo ingresso. Nessun contratto però può prescindere da una considerazione sulla capacità di agire dei contraenti; se il paziente non è in grado di intendere e volere, se non ha coscienza della sua condizione e dei suoi bisogni, se ha una debolezza dell’Io che gli deriva dalla malattia psichiatrica, deve essere considerato incapace naturale di agire, pur mantenendo piena capacità giuridica. In questo caso il medico ha il dovere di mettere in atto i provvedimenti, entro i limiti previsti dalla legge e dal Codice Deontologico, per curare comunque il proprio paziente, gestendo un rapporto conflittuale nella ricerca ostinata del consenso rispetto ad una proposta, cercando proposte alternative di cura o obbligando il paziente ad essere ricoverato in ospedale, se questo dovesse essere necessario.

Bibliografia

Cattorini P. Bioetica. Metodo ed elementi di base. Biblioteca Medica Masson 1996.

Hartmann H. Psicologia dell’Io e problema dell’adattamento. Boringhieri, Torino 1966.

Hartmann H. Note sul principio di realtà. Saggi sulla psicologia dell’Io 1956.

Particolarità cliniche del disabile intellettivo nell’istituzione

G.P. La Malfa

Dipartimento di Scienze Neurologiche e Psichiatriche, Sezione di Psichiatria, Università di Firenze

La persona con Disabilità Intellettiva (D.I.) nelle strutture residenziali spesso mostra, in percentuali che variano dal 10% al 39% una comorbidità con disturbi psichiatrici, per cui si può parlare di Doppia Diagnosi (DD). Una corretta DD è di grande utilità clinica, sia perché è una delle cause favorenti la richiesta di collocazione in strutture residenziali, sia perché essa rendere problematici i programmi psicoeducativi e psicoterapici. Nonostante ciò la DD è un concetto ancora poco conosciuto in ambito clinico ¹.

La persona con D.I. può presentare l’intero spettro della psicopatologia, sebbene con sintomi atipici. Tuttavia la DD può essere posta solo dopo che un appropriato screening abbia escluso sia problemi medici che ambientali in grado di determinare sintomi psicopatologici. Recentemente sono state pubblicate delle linee guida internazionali ² che evidenziano come tutte le più comuni diagnosi psichiatriche possono riscontrarsi nella D.I. Va sottolineata l’importanza di nuovi aggregati sindromici, ancora oggetto di studio, quali la Motivational Deficit Sindrome, l’Unsteable Mood Disorder e il Disordered Stress Feedback. Un altro dato di cui bisogna tener conto è l’aumento delle diagnosi di disturbi bipolari, frequentemente misconosciuti ed erroneamente diagnosticati come psicosi. Sono da ricordare l’Autismo, presente nel 30-40% circa dei pazienti con D.I. e la Demenza, problematica quasi sconosciuta fino a qualche anni fa, ma di sempre maggiore importanza per l’aumentare dell’età media dei pazienti con D.I. e particolarmente frequente nei soggetti con sindrome di Down.

Bibliografia

¹ La Malfa GP, Campigli M, Bertelli M, Mangiapane A, Cabras PL. The psychopathological model of Mental Retardation: «Theoretical and Therapeutic Consideration». Research in Developmental Disabilities 1997;18(6):407-413.

² Deb S, Matthews T, Holt G, Bouras N. Practice Guidelines for the Assessement and Diagnosis of Mental Healt Problems in Adults with Intellectual Disabilities. Pavilion, Brighton, 2001.

Aspetti della gestione non farmacologica del disabile aggressivo in un contesto residenziale

A. Castellani

Secondo Servizio di Psichiatria, Ospedale Civile Maggiore, Azienda Ospedaliera di Verona

Le persone affette da un ritardo mentale di qualsiasi origine e di qualsiasi gravità possono vivere nel proprio contesto originale oppure possono essere affidate dalle loro famiglie e dalla società a centri specializzati, istituti, scuole o reparti a vario grado di protezione.

Ma in tutti questi casi, un disabile può presentare nel corso della sua vita aspetti comportamentali, atteggiamenti particolari, reazioni affettivo-motorie che richiedono la necessità di un approccio adeguato da parte di chi è coinvolto nella contingenza della gestione del caso.

Ed è sempre necessario un intervento farmacologico per la gestione di questi comportamenti?

Si può tranquillamente affermare che sia in famiglia sia, soprattutto, nelle varie istituzioni, è possibile fronteggiare fasi relazionali caratterizzate dai cosiddetti «momenti difficili» (comportamenti aggressivi, oppositivi, disturbanti ecc.) con strategie, attenzioni ed accorgimenti finalizzati ad una adeguata gestione di queste situazioni.

I margini che un’istituzione può avere di fronte alle situazioni di emergenza devono essere utilizzati sia per la sicurezza della gestione sia per la possibilità della progressione del continuum riabilitativo: le situazioni di emergenza, infatti, pongono in discussione la serenità del paziente, dei familiari, degli operatori e del setting, con la conseguente possibilità che risultino inficiati sia i risultati ottenuti che gli obiettivi programmati.

Sia l’esperienza clinica che la letteratura sono concordi nella proposizione di una serie di suggerimenti finalizzati a permettere la prevenzione, la gestione ed il superamento delle situazioni di crisi.

Questo contributo è finalizzato all’analisi delle possibilità di affrontare le crisi comportamentali del disabile aggressivo con modalità adeguate sia in termini di prevenzione che di gestione.

Bibliografia

Bregman J. Current Developments in the Understading of Mental Retardation Part II: Psychopathology. 861-872. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1991;30:6.

Come assistere i pazienti affetti da demenza senile, a cura di Alzheimer’s Disease Society, England. Editore Aldo Primerano, Roma 1989.

Modestin J, Greub E, Brenner HD. Problem patients in patient setting: an explorative study. Eur Arch of Psych and Neurol Sciences 1986;235(5):309-314.

VENERDÌ 22 FEBBRAIO 2002 - ORE 16,00-17,30

Sala Oro

S64 - Gestione integrata dell’epilessia farmaco-resistente

Moderatori

R. Tatarelli, R.Vizioli

Metodologie investigative e tecniche psicoterapeutiche nella clinica della psicopatologia epilettica

A. Ricciardi, P.P. Colombo, R. Di Lello

II Facoltà di Medicina e Chirurgia, Università di Roma «La Sapienza»

Negli ultimi anni è apparso crescente l’interesse per le manifestazioni psichiche e psicopatologiche associate all’epilessia, in particolare delle epilessie resistenti ai trattamenti farmacologici. Dagli anni ’80 sono stati proposti vari approcci psicoterapici. I soggetti epilettici sono considerati ad alto rischio psicopatologico perché portatori di una disfunzione neurologica ad andamento generalmente cronico, perché costretti a subire una pesante stigmatizzazione sociale, e per la limitata qualità di vita, conseguente alle caratteristiche cliniche della malattia e all’assunzione di farmaci. Sebbene sia documentata la relazione tra epilessia e una varietà di difficoltà psicologiche e sociali, solo di recente è nata l’esigenza di capire la natura di tale legame anche se, per il momento, ci si è limitati ad un approccio descrittivo del problema, avvalendosi di modelli statistici. Alcuni di essi evidenziano che la gravità dei problemi psicologici e sociali varia in maniera direttamente proporzionale alla gravità delle condizioni cliniche neurologiche; altri mostrano che le conseguenze psicosociali della malattia sono in realtà mediate dalla percezione che i pazienti hanno di sé stessi e della propria condizione e influenzano a loro volta la semiologia delle crisi, almeno sotto il profilo della frequenza, intensità e durata delle stesse. Esiste tuttavia un altro aspetto della questione, sul quale riteniamo opportuno soffermarci; se, di fatto, la frequenza degli episodi critici influenza le manifestazioni associate alla convivenza quotidiana con le crisi, o più spesso alla paura di una loro eventuale insorgenza, è anche vero che si riconosce ai fattori psicologici ed emotivi un ruolo importante nel modificare l’andamento stesso della malattia. È comune osservazione che condizioni di stress aumentano la frequenza degli episodi critici, tanto che molti pazienti raccontano di poter prevedere l’insorgere prossimo di una crisi dal grado di ansia e depressione subito nei pochi giorni precedenti. A questo riguardo gli studi di Gloor, Fenwick e Trimble sono di riferimento tanto per redigere una classificazione clinica sia dei fattori precipitanti ed inibenti le crisi che delle manifestazioni psicopatologiche precedenti, successive e contemporanee alle manifestazioni critiche, quanto per la ricerca di eventuali substrati neuroanatomici e neurofisiologici.

Dopo una panoramica sui tipi di interventi psicoterapeutici (psicodinamici, cognitivo-comportamentali, tecniche di rilassamento e biofeedback, terapie psicoeducazionali) sinora adottati nel tentativo di controllo dei disturbi psicopatologici dell’epilessia, da soli o in terapia integrata al trattamento farmacologico, verranno presentati i risultati preliminari dello studio «Caratteristiche neuropsicologiche, EEGrafiche e psicopatologiche in un campione di pazienti epilettici resistenti ai trattamenti farmacologici: valutazione delle modificazione in corso di trattamento psicoterapeutico» attualmente in corso.

VENERDÌ 22 FEBBRAIO 2002 - ORE 16,00-17,30

Sala S. Pietro B

S65 - Nutrizione e cervello: rapporto fra nutrienti strategici e patologie neuropsichiatriche

Moderatori

P. Castrogiovanni, A. Troisi

Nutrienti lipidici, membrane e cervello

M. Cocchi

Scottish Agricultural College

Evidenze biochimiche, cliniche e genetiche indicano che in molte patologie cerebrali possa avere un ruolo patogenetico l’alterazione del metabolismo dei fosfolipidi di membrana, in associazione ad una perdita di acidi grassi polinsaturi. Tale disordine metabolico, interferendo con le complesse attività consequenziali, coordinate e parallele di milioni di neuroni, sarebbe responsabile di serie conseguenze nel cervello.

Anche i radicali liberi, coinvolti nella patologia di membrana – che se in eccesso danneggiano lipidi di membrana, proteine e DHA – possono essere in grado di indurre un danno cerebrale. Le membrane neuronali, nelle quali si verifica un alto consumo di ossigeno e si ritrovano una elevata quantità di lipidi e di metalli di transizione, sono particolarmente a rischio. I network cerebrali sono quindi legati a delicati equilibri fra sistemi di difesa antiossidanti e produzione di sostanze ossidate.

L’aumento di radicali liberi (osservabile attraverso la quantificazione delle attività enzimatiche antiossidanti e gli indici di perossidazione nel plasma, nei globuli rossi e nel liquido cerebrospinale), determinando alti livelli di danno cellulare, può tradursi in patologia neuropsichiatrica.

L’osservazione di un danno cerebrale da radicali liberi, derivata dai modelli animali, suggerisce la possibilità di controllare i livelli di danno anche nell’uomo e di impedire l’aggravamento dei fenomeni. Lo stretto legame fra nutrienti lipidici e antiossidanti nella funzione delle membrane biologiche sembra utile per aprire un nuovo capitolo di conoscenze nell’ambito delle patologie neuropsichiatriche, con promettenti risvolti dal punto di vista terapeutico.

Antiossidanti e DHA nelle patologie neuropsichiatriche

P. Castrogiovanni, M. Garbini, A. Mantovani, I. Soreca

Dipartimento di Neuroscienze, Sezione di Psichiatria

Osservazioni epidemiologiche e dati clinici suggeriscono che una variazione nella composizione in acidi grassi polinsanturi (PUFA) delle membrane cellulari, legata ad un danno ossidativo, possa essere correlato con alcuni disturbi neurologici e psichiatrici, come la malattia di Alzheimer (AD) e le Demenze in generale, il morbo di Parkinson (PD) la Sclerosi Laterale Amiotrofica (SLA), la Schizofrenia e i Disturbi dell’Umore.

Per quanto riguarda la malattia di Alzheimer, molti dati sperimentali mostrano un aumento della produzione di radicali liberi ed una riduzione dei meccanismi di difesa, che esitano in una cascata di eventi neurotossici, come la perossidazione delle membrane lipidiche, l’ossidazione proteica, l’aggregazione di sostanza beta-amiloide insolubile.

Nel Morbo di Parkinson vi sarebbe una selettiva vulnerabilità dei neuroni della substantia nigra dovuta al loro contenuto di neuromelanina, un polimero che deriva dall’ossidazione della dopamina.

Alcuni studi hanno mostrato che il meccanismo alla base della degenerazione dei motoneuroni nella SLA sarebbe un altro metabolismo del glutammato, che porterebbe ad eccitotossicità ed aumento dello stress ossidativo.

Numerose evidenze, inoltre, ricavate da studi spettroscopici in RMN, sulla composizione in acidi grassi delle membrane neuronali, studi sulla fosfolipasi A_z (PLA₂), sulla sintesi delle prostaglandine, studi sulla perossidazione dei lipidi di membrana e sugli enzimi antiossidanti, convergono ad indicare che esiste una anormalità generalizzata di membrana alla base della schizofrenia

Studi recenti hanno focalizzato l’attenzione sulla deplezione di PUFA n3 (particolarmente EPA e DHA) nelle membrane cellulari di pazienti depressi, rispetto a controlli sani: nella composizione in acidi grassi delle membrane eritrocitarie, si è rilevato un più basso contenuto di EPA e sono state trovate correlazioni significative fra il rapporto Ac. Arachidonico/DIIA nelle membrane eritrocitarie e la gravità clinica della depressione. Vi sono dunque alcune evidenze che uno squilibrio nel rapporto fra acidi grassi essenziali n-6 c n‑3 e/o una carenza di n‑3 possa associarsi ad una maggiore gravità dei sintomi depressivi.

Tali dati hanno importanti risvolti dal punto di vista terapeutico, in quanto una supplementazione nella dieta con DHA ed antiossidanti può modificare la composizione delle membrane ed influenzare il decorso di molti disturbi, stimolando sempre più numerosi studi clinici che valutano l’efficacia di una terapia integrata con omega‑3 ed antiossidanti.

Deplezioni selettive con aminoacidi: una rassegna degli effetti biochimici e comportamentali

A. Lucca, F. Benedetti, E.A. Moja^*, E. Smeraldi

IRCCS Ospedale San Raffaele, DSNP, Milano; ^* Cattedra di Psicologia Medica, Ospedale S. Paolo, Polo Universitario, Milano

Studi su animali e soggetti umani, iniziati negli anni ’70, hanno dimostrato la possibilità di influenzare alcune funzioni cerebrali, specialmente a livello comportamentale, attraverso variazioni «fisiologiche» di determinate componenti alimentari, in particolare gli aminoacidi essenziali, precursori dei principali neurotrasmettitori cerebrali quali la serotonina, noradrenalina e dopamina.

I primi studi sono quelli che hanno proposto il metodo della deplezione di serotonina mediante somministrazione acuta di miscele di aminoacidi prive di triptofano. I dati dimostrano inequivocabilmente che l’assunzione di queste miscele provoca una deplezione del triptofano plasmatico e, secondo una curva dose-risposta, dei livelli di serotonina cerebrale. Vengono altresì fornite spiegazioni circa i meccanismi d’azione e la sequenza degli eventi, coinvolgendo il ruolo della sintesi proteica a livello epatico, i sistemi di trasporto degli aminoacidi attraverso la barriera ematoencefalica e le reazioni enzimatiche nella sintesi di serotonina. Gli effetti della somministrazione di queste miscele sono stati studiati su comportamenti che si ritiene essere influenzati dai livelli cerebrali di serotonina, quali sonno, sessualità, aggressività, timismo, percezione del dolore, scelta di macronutrienti con risultati di considerevole significato.

La serotonina non è l’unico neurotrasmettitore ad essere influenzato dalla dieta: anche i livelli di dopamina e noradrenalina possono essere modificati in modo atossico e non invasivo attraverso la deplezione dei loro precursori: tirosina e fenilalanina. Per primi abbiamo studiato gli effetti in acuto di una dieta priva di questi aminoacidi sulla pressione arteriosa dimostrando un sensibile decremento sia dei valori sistolici che di quelli diastolici già dopo 120 minuti dalla somministrazione orale della miscela.

Più recentemente abbiamo sperimentato su volontari sani una miscela di aminoacidi essenziali priva di valina, principale competitore del triptofano nei meccanismi di trasporto attraverso le membrane. Già dopo un’ora abbiamo osservato un decremento del 73,5% della valina plasmatica e del 48% e 35% rispettivamente di glicina e serina; tali decrementi si sono mantenuti fino a 360 minuti dopo l’assunzione della mistura. La deplezione di valina ha indotto un significativo incremento del rapporto plasmatico triptofano/aminoacidi neutri (Trp/LNAA), parametro che, secondo alcuni autori, meglio descrive la biodisponibilità cerebrale di serotonina. L’utilizzo teorico di una dieta a basso contenuto di valina potrebbe pertanto essere consigliata in abbinamento a trattamenti con farmaci potenzianti la trasmissione serotoninergica in pazienti depressi; tuttavia rimangono alcuni problemi irrisolti dettati per esempio dall’evidenza di un effetto steatosico nel fegato di ratti depletati di valina.

Colesterolemia e disturbi dell’umore nell’obesità e nel postpartum

A. Troisi

Dipartimento di Neuroscienze, Università di Roma «Tor Vergata»

Negli ultimi anni si sono accumulati molti dati clinici che indicano l’esistenza di una relazione tra livelli bassi di colesterolemia e disturbi dell’umore e del comportamento. In questa presentazione illustrerò i risultati di due studi che hanno analizzato tale relazione in popolazioni di particolare interesse: donne obese e puerpere. I pazienti obesi sono ad alto rischio sia per dislipidemia che per depressione e furono quindi scelti come soggetti di un primo studio (Troisi et al., 2001a). Il campione includeva 73 donne sane di età compresa tra i 16 e i 76 anni con differenti gradi di obesità e i livelli ematici di colesterolo molto diversi. Lo stato dell’umore fu valutato mediante 3 scale di auto-valutazione: la Toronto Alexithymia Scale (TAS-20), la State-Trait Anger Scale (STAS), e il Beck Depression Inventory (BDI). La correlazione tra colesterolemia e umore risultò essere dipendente dall’età dei soggetti. Nel sottogruppo di donne di età inferiore ai 50 anni non emerse alcuna relazione significativa. Al contrario, nel sottogruppo di donne che avevano più di 50 anni, i livelli ematici di colesterolo risultarono significativamente e negativamente correlati con i punteggi alla TAS-20 e alla STAS. La correlazione negativa tra livelli ematici di colesterolo e sintomi depressivi dimostrò una tendenza alla significatività statistica. Le correlazioni negative tra livelli ematici di colesterolo e intensità dei sintomi affettivi si rinforzarono notevolmente quando l’analisi dei dati fu limitata al sottocampione di donne con più di 60 anni di età. Un secondo studio (Troisi et al., 2001b) ha analizzato la relazione colesterolemia e umore nel postpartum. Con il parto, i livelli ematici di colesterolo vanno incontro ad un brusco cambiamento perché, fisiologicamente, nel corso della gravidanza la colesterolemia aumenta di oltre il 40% rispetto ai valori normali per poi abbassarsi rapidamente nei 2-3 giorni successivi al parto. Il postpartum sembra quindi essere un interessante modello naturale per studiare la relazione tra colesterolemia ed umore. Sulla base di queste considerazioni, furono studiate 47 primipare sane durante la fase finale della gravidanza e nel primo postpartum. Oltre alla misura della colesterolemia totale e HDL, furono valutati i livelli di ansia, depressione e rabbia. I livelli di colesterolo totale misurati dopo il parto risultarono significativamente e negativamente correlati con i sintomi d’ansia, con i sintomi depressivi e con i livelli di rabbia. I livelli di colesterolo HDL misurati dopo il parto risultarono significativamente e negativamente correlati con i sintomi d’ansia.

Bibliografia

Troisi A, et al. Age specificity of the relationship between serum cholesterol and mood in obese women. Physiol Behav 2001a;72:409-413.

Troisi A, et al. Serum cholesterol levels and mood symptoms in the postpartum period. Psychiatry Res 2001b; in press.

Colesterolo plasmatico e citochine infiammatorie in pazienti con condotte autolesive

M. Sarchiapone, G. Camardese, V. Carli, S. Capitani, E. Barbarino, S. De Risio

Istituto di Psichiatria, Università Cattolica del Sacro Cuore, Roma

Numerose evidenze hanno segnalato, negli ultimi anni, un’associazione tra ridotti tassi di colesterolo plasmatico e mortalità per condotte suicidarie; un basso tasso di colesterolo plasmatico è stato inoltre riscontrato in soggetti con comportamenti violenti ed impulsivi.

Tali osservazioni hanno indotto alcuni studiosi ad ipotizzare che i bassi livelli di colesterolo potessero essere associati con le condotte autolesive attraverso una modificazione dell’attività serotoninergica centrale.

Nel 1995 Pettinen ha proposto un’ipotesi alternativa correlata all’IL-2, citochina in grado di ridurre la concentrazione sierica di colesterolo, di incrementare il tasso di trigliceridi plasmatici e di inibire la secrezione di melatonina, inducendo una sintomatologia depressiva. In quest’ottica la riduzione del colesterolo si proporrebbe come epifenomeno di una modificazione biologica sovrastante, responsabile da un lato di alterazioni a livello centrale del controllo degli impulsi, dall’altro di alterazioni periferiche che potrebbero a loro volta rivestire il ruolo di predittori di rischio suicidario.

Con l’obiettivo di investigare il coinvolgimento di citochine infiammatorie, le cui funzioni sono ancora in gran parte oscure, abbiamo condotto uno studio su pazienti con comportamento violento ed autolesivo, correlando i tassi di colesterolo plasmatico con i dosaggi delle citochine infiammatorie potenzialmente implicate nella regolazione del metabolismo dei lipidi plasmatici (IL-1b, IL-2, TNFa, IL 6, gIFN).

In conclusione viene proposta l’ipotesi che le citochine, mediatori chiave di numerose risposte (non solo infiammatorie) da parte dell’organismo, potrebbero essere coinvolte in un processo biologico più articolato e complesso che da un lato include manifestazioni comportamentali impulsive e violente, ed a livello periferico è caratterizzato da alterazioni del profilo lipidico e proteico.