SABATO 23 FEBBRAIO 2002 - ORE 16,00-17,30

Sala Cavalieri 1

S76 - Gli aggressori sessuali: psicopatologia e trattamento

Moderatori

G.C. Nivoli, T. Bandini

La cavalla di Leida: non esageriamo con la norma sessuale

R. Rossi

Dipartimento di Scienze Psichiatriche, Università di Genova

Come elemento introduttivo all’argomento, vengono fatte alcune osservazioni sul concetto di norma sessuale. Si fa notare innanzi tutto come la sessualità adulta e matura è la risultante di un iter complesso di passaggio attraverso una serie di momenti di sviluppo ognuno dei quali è caratterizzato da un tipo di impostazione che corrisponde a comportamenti considerati anomali, o per usare il termine convenzionale, perversi, secondo i canoni adulti e maturi. La sessualità parte sempre dal bambino perverso poliforme. Qualsiasi regressione, o qualsiasi fissazione a stadi precedenti di sviluppo comporta la defusione dell’istinto e per conseguenza la comparsa dì elementi aggressivi, propri dello stato precedente.

La norma sessuale è dunque la risultante di un amalgama che è costituito dal maggior grado possibile di elementi perversi accettabile, rispetto ai punti cardinali della convenienza e del soddisfacimento orgastico.

Profili psicopatologici e comportamentali di aggressori sessuali

A. Amati, P. Ricci^*

Cattedra e Scuola di Specializzazione in Psichiatria; ^* Cattedra e Scuola di Specializzazione in Medicina Legale; DPT di Medicina Sperimentale e Clinica «G. Salvatore», Università «Magna Graecia», Catanzaro

Il profilo sociale e psicologico dell’aggressore sessuale è stato delineato in alcuni studi valutando strategie di intervista specifiche per ogni vittima ed attraverso la somministrazione di un test di Criminal Profiling.

Dalla raccolta delle caratteristiche socio-demografiche e delle informazioni sulle modalità di adescamento ed aggressione, sono state identificate quattro diverse tipologie di violentatore, in ordine decrescente di frequenza: 1) power-reassurance rapist, che commette il crimine al fine di rassicurare la propria virilità; 2) power-assertive rapist, che deve confermare la propria capacità di abusare di chiunque egli scelga; 3) anger-retaliatory rapist, di solito il tipo più violento, che punisce ed umilia la vittima, per torti reali o immaginari; 4) anger-excitation rapist, stimolato sessualmente ed emotivamente dall’infliggere dolore e sofferenza alle vittime (TCLEOSE, Sex Offender Characteristics, 2000).

La valutazione psicometrica tramite MMPI ha permesso la differenziazione sia qualitativa che quantitativa nella psicopatologia del campione di abusatori sessuali esaminato. I punteggi MMPI ottenuti da soggetti accusati di omicidio del partner o di uno sconosciuto indicano differenze in determinati items, suggerendo una correlazione tra psicopatologia dell’omicida e relazione tra omicida e vittima (Kalichman SC, 1988).

È stata individuata inoltre una differenza significativa tra abusatori sessuali ricoverati rispetto ad altri pazienti psichiatrici. Nei primi è stata rilevata una correlazione tra severità della psicopatologia ed incremento del grado di deviazione sessuale, con punteggi MMPI più elevati (Herkov MJ et al., 1996).

Studi finalizzati alla dimostrazione di un collegamento tra tipologia dell’abusatore e modalità di trattamento hanno rivelato maggiore livello di disforia, stress soggettivo ed inibizione nei violentatori di adulti, rispetto ai molestatori e violentatori di bambini, nonostante la prognosi sia influenzata favorevolmente, nel primo gruppo, dal carattere egodistonico della sintomatologia (Hillbrand M et al., 1990).

In alcuni studi che hanno ricercato le variabili predittrici di esito del trattamento di abusatori non ospedalizzati, i risultati migliori a lungo termine sono stati ottenuti dai soggetti con maggiore «abilità nella lettura» e «stato coniugale» (Shaw T.A. et al., 1995).Vengono presentati i principali modelli psicopatologici e le più implicazioni per il trattamento degli aggressori sessuali.

Mostri, «poveri mostri» e falsi mostri. Violenze sessuali sui minori ed altre violenze. Storie di ordinari pedofili

V. Volterra

Istituto di Psichiatria, Università di Bologna

Vengono riportate e discusse le storie esemplificative di alcuni pedofili, o presunti tali, i loro connotati psicologici, psicopatologici e criminologici, da cui emerge una grande eterogeneità di situazioni tale da rendere assai complessa l’attribuzione di questa parafilia al campo della dissocialità, o a quello della patologia mentale, dove può essere espressione di disturbi psichici di vario tipo, talora anche associati, dei quali ne connota la traduzione comportamentale.

In particolare vengono sottolineati i precedenti, le dinamiche, gli agiti (o non agiti) e i rapporti con la vittima di queste persone, che si pongono su un arco estremamente ampio che va negli estremi dalla gelida criminalità alla grave e tormentata sofferenza, indice quasi sempre di un disordine psichico, o di un disturbo di personalità per il quale resta problematico comunque ogni eventuale trattamento; oppure di una reazione legata ad un’accusa infamante, ritenuta falsa.

La violenza non è in genere parte del desiderio dei pedofili. Quando invece ne diventa un elemento costitutivo, la pedofilia si associa al sadismo sessuale o ad altri disturbi psicopatologici.

Raramente infatti la pedofilia si connette ad atti aggressivi conclamati, stupro od omicidio. Quest’ultimo è un evento eccezionale, talora legato al timore che il bambino confessi il rapporto oppure ad un esito imprevisto dello sfruttamento del suo corpo, oppure può costituire però una costante ripetitiva in certi «serial killers».

Si sottolineano infine le questioni aperte su questo tema in ambito medico e psichiatrico-forense, così come i pregiudizi e le disinformazioni che impediscono l’affrontamento corretto di una questione difficile e delicata.

Il pedofilo: insight e psicopatologia

E. Aguglia, A. Riolo

U.C.O. Clinica Psichiatrica, Università di Trieste

La pedofilia non costituisce solamente una unità nosografica psichiatrica in quanto appartiene anche al Codice Penale.

La pedofilia, pertanto si configura come disturbo e come reato, benché i criteri diagnostici non corrispondono ai criteri di pertinenza giuridica specie in riferimento ad aspetti quali la responsabilità individuale e l’imputabilità.

Tuttavia l’osservazione dei casi sembra indicare come il soggetto non sia consapevole né del disturbo né della dimensione penale del suo agire e delle conseguenze psico-affettive sulle vittime.

Con questo contributo gli autori intendono esaminare la problematica dell’insight su una popolazione carceraria in relazione ad aspetti psicopatologici e sociali

SABATO 23 FEBBRAIO 2002 - ORE 16,00-17,30

Sala Cavalieri 2

S77 - I comportamenti violenti in psichiatria

Moderatori

D. Berardi, S. Vender

Il problema della violenza in psichiatria: opinioni, esperienze e proposte degli psichiatri iscritti alla SIP-ER

M. Casoria, F. Russo, D. Berardi

Istituto di Psichiatria «P. Ottonello», Università di Bologna

Introduzione: studi europei ed americani riportano che tra il 3% (Reid, 1986) e il 48% (Ruben, 1980) degli psichiatri subiscono aggressioni da parte dei pazienti. In Italia non vi sono valutazioni di tale fenomeno. Abbiamo condotto un’indagine inviando un questionario ai 481 iscritti alla SIP-ER per acquisire informazioni sulle aggressioni ai danni degli psichiatri.

Metodologia: il questionario chiedeva di esprimere il grado di accordo rispetto ad alcune opinioni sulla violenza, indagava la frequenza di aggressioni degli operatori e chiedeva di indicare le modalità con cui affrontare tale problema.

Risultati: le risposte sono state 123. Negli ultimi due anni sono stati aggrediti il 18,7% dei rispondenti e il 69,9% è stato testimone di un’aggressione ai danni di un operatore. Il 48% degli intervistati ritiene gli episodi di violenza un problema significativo. Gli psichiatri esprimono preoccupazione per come i mass-media affrontano il problema ed auspicano interventi formativi e norme per aumentare la sicurezza degli operatori.

Conclusioni: dalla ricerca emerge la consapevolezza degli psichiatri e l’apertura ad interventi migliorativi per un’adeguata gestione dei comportamenti violenti e per ridurre lo stigma che può investire i pazienti psichiatrici.

Bibliografia

Reid WH, Kang JS. Serious assaults by outpatients or former patients. Am J Psychiatry 1986;40:594-600.

Ruben I, Wolkon G, Yamamoto J. Physical attacks on psychiatric residents by patients. J Nerv Ment Dis 1980;168:243-245.

Aggressività, comportamento violento e disturbi psichiatrici: uno studio clinico longitudinale

M. Amore^**, W. Esposito^*, C. Tonti^*, D. Berardi^*, G. Ferrari^*

^* Istituto di Psichiatria, Università di Bologna; ^** Istituto di Psichiatria, Università di Parma

Introduzione: il rapporto tra comportamento violento e disturbi psichiatrici è controverso; problemi metodologici negli studi effettuati hanno limitato le conoscenze sull’argomento: criteri disomogenei nella selezione dei campioni, dati retrospettivi, scarsità di studi clinici controllati e di valutazioni longitudinali.

Metodologia: nel periodo gennaio 1997-gennaio 1999 sono stati reclutati, presso il reparto di Diagnosi e Cura della Clinica Psichiatrica «P. Ottonello» di Bologna, i soggetti che avessero presentato nel mese precedente comportamenti aggressivi valutati secondo cinque livelli di gravità. È stato selezionato un gruppo di controllo di soggetti non aggressivi.

La valutazione psicometrica è stata effettuata attraverso la somministrazione di SCID-IV, SIDP, Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS), Questionario Breve sui Rapporti Sociali, Scala di Barnes per la valutazione dell’acatisia, Overt Aggression Scale (OAS).

Dopo un mese e dopo un anno dalla dimissione è stata effettuata un’intervista telefonica di follow-up, strutturata secondo i criteri della Overt Aggression Scale, allo psichiatra che aveva in cura il paziente.

Risultati: fra i 190 pazienti autori di comportamento aggressivo prevale la diagnosi di schizofrenia, i punteggi alla BPRS risultano significativamente più elevati rispetto ai controlli (p < 0,01), in particolare ai cluster «sindrome allucinatoria paranoide» e «disorganizzazione»; si correlano con comportamenti aggressivi una condizione di disoccupazione, assenza di un reddito da lavoro o di una fonte di reddito alternativa, la condizione di celibe/nubile e l’abuso di sostanze nei pazienti con disturbo di personalità.

La schizofrenia risulta associata con tutti i livelli di gravità dell’aggressività, ad eccezione dell’aggressività fisica che comporta lesioni fisiche minori nella vittima, prevalente nella categoria diagnostica dei disturbi di personalità.

La violenza pregressa rivolta verso gli oggetti, verbale, fisica con contatto diretto e con lesioni minori è più frequente negli aggressivi (p < 0,001). La violenza attuale, registrata all’episodio indice, prevale nella forma verbale ed ha come bersaglio principale i familiari (49.5%) e, in misura minore, gli operatori psichiatrici (18,4%) e gli estranei (22,1%).

L’aggressività intrareparto prevale nella forma verbale mentre l’aggressività verso oggetti si registra nel 59% dei casi e verso persone nel 67% dei pazienti. Ogni paziente presenta in media 4,46 episodi di aggressività verbale, diretti contro gli operatori (psichiatri, infermieri professionali, ausiliari) nel 70,2% dei casi, contro gli altri pazienti nel 22,8% dei casi e contro i familiari nel 7% dei casi.

Follow-up: fra i soggetti valutati al follow-up (160 a un mese, 148 a un anno), i fattori che si associano a comportamenti aggressivi ad un mese dalla data di dimissione sono: la condizione di disoccupazione (odds ratio = 3, CI 95% 1,3-6,9); l’abuso di sostanze (odds ratio = 3.7, CI 95% 1,7-8,1), un’età più giovane (p = 0,03), un’età inferiore al primo ricovero (p = 0,03); quelli ad un anno sono: maggiore durata di malattia (p = 0,008); età di esordio del disturbo psichiatrico più precoce (p = 0,001); età inferiore al primo ricovero (p = 0,02).

La forma di aggressività prevalente, in entrambi i follow-up, è quella verbale.

Rapporto tra aggressività pregressa, intrareparto e ai follow-up: l’aggressività verso oggetti al follow-up di un mese è correlata sia con quella verso oggetti riscontrata durante il ricovero (p = 0,019) che con quella nei trenta giorni precedenti il ricovero (p = 0,002). L’aggressività fisica intrareparto è correlata in maniera significativa sia con l’aggressività fisica al follow-up di un anno (p = 0,029) che con quella nei trenta giorni precedenti il ricovero (p = 0,009). La violenza pregressa risulta inoltre correlata con tutti i livelli di gravità (verbale, contro oggetti e contro persone) della violenza espressi ai follow-up.

Conclusione: la diagnosi psichiatrica più frequentemente associata a comportamento aggressivo è quella di schizofrenia paranoide, più spesso all’esordio, nelle fasi avanzate della psicosi e, in generale, nei periodi di acuzie sintomatologica. Tra gli schizofrenici cronici quelli più disorganizzati e deteriorati o con sindromi cerebrali organiche sono i più aggressivi.

L’aggressività passata costituisce il più importante fattore di rischio. La tipologia di aggressività tende a ripetersi nel tempo. Inoltre la violenza pregressa correla in maniera significativa con tutti i livelli di gravità della violenza espressi ai follow-up.

La precoce ospedalizzazione, l’abuso di sostanze e un’età inferiore al primo ricovero si associano a comportamenti violenti al follow-up ad un anno. La precoce ospedalizzazione e un’età inferiore al primo ricovero sono associate in maniera significativa ad entrambi i follow-up con comportamento aggressivo.

L’abuso di sostanze aumenta il rischio di comportamento violento soltanto al follow-up di un mese; è quindi possibile che l’aggressività si correli con l’abuso di sostanze nella fase acuta o subacuta di malattia.

Il comportamento aggressivo violento manifesta quindi un partern costante nel tempo, anche come tipologia di violenza, e la schizofrenia risulta la categoria diagnostica più rappresentata nelle valutazioni riguardanti l’aggressività pregressa ed al follow-up a breve e lungo termine.

Atti aggressivi in SPDC: uno studio quinquennale

A. Vanni^*, P. Zanchi^**, L. Peron^*, C. Marangoni^*, M. Zucconi^*, L. Grassi^**

^* Servizio Psichiatrico di Diagnosi e Cura, ASL Ferrara; ^** Servizio Psichiatrico di C-L, Clinica Psichiatrica, Università di Ferrara

Introduzione: il nostro studio raccoglie i dati relativi ai comportamenti violenti compiuti nel quinquennio 1994-1998 presso il Servizio Psichiatrico di Diagnosi e Cura di Ferrara.

Metodi: per ogni evento aggressivo sono stati registrati i dati socioambientali, la diagnosi del paziente coinvolto ed è stata compilata la Staff Observation Aggression Scale (SOAS). Tali dati sono stati poi analizzati con un programma SPSS (Statistical Package for Social Sciences) versione 10.

Risultati: nel quinquennio si sono verificati 329 atti aggressivi, compiuti da 116 pazienti (maschi 65,5%, femmine 34,5%, età media 34,19), per i quali la diagnosi più rappresentata è stata la schizofrenia paranoide (55,1%). L’atto, costituito nell’80% dei casi da un colpo inferto con le mani, è stato contenuto per lo più con un semplice colloquio (25,2%) e nel 41% è stato diretto verso un membro dello staff medico-infermieristico. L’atto, avvenuto nel 57,8% dei casi nel corridoio del reparto, non è stato scatenato da una causa individuabile (44,4%) e non ha provocato alcun danno (45,1%).

Discussione: sulla base dei dati emersi, segnaliamo come alcuni elementi specifici identifichino i pazienti aggressori, divenendo utili ai fini della prevenzione al momento del ricovero in reparto.

I rapporti tra schizofrenia e delittuosità violenta

G.B. Traverso^*, S. Traverso^**, A. Verde^***

^* Professore Ordinario di Psicopatologia Forense, Università di Siena; ^** Specializzanda in Psichiatria, Università di Siena; ^*** Professore Associato di Criminologia, Università di Genova

Contrariamente a quanto emergeva in passato, nella letteratura psichiatrica e criminologica, circa i rapporti tra sindromi schizofreniche e comportamento violento (negli anni ’70, ad esempio, la ricerca su base epidemiologica sembrava dimostrare che i tassi e la distribuzione delle più gravi sindromi psichiatriche, compresa la schizofrenia, non corrispondevano in alcun modo ai tassi ed alla distribuzione dei reati violenti, e che l’apparente legame talora emergente tra malattia di mente e comportamento omicidiario era determinato in larga misura dalla reazione sociale e dalle procedure giudiziarie di accertamento della «infermità mentale» in campo forense), più recentemente una crescente mole di ricerca evidenzia una netta sovrarappresentazione del malato mentale, e degli schizofrenici in particolare, quali soggetti coinvolti più probabilmente in reati di tipo violento, specie l’omicidio.

Sulla scorta di tali rilievi, e sulla scia della crescente importanza della costruzione di tecniche di «risk assessment» e di «risk management» del delinquente violento malato di mente, il presente lavoro si pone l’obiettivo di svolgere una valutazione generale ed una rassegna critica della letteratura internazionale più accreditata in materia al fine di chiarire i nodi centrali del problema, quali ad esempio la partecipazione dello schizofrenico alla delittuosità violenta, il ruolo svolto da taluni sintomi psicopatologici frequentemente presenti nei malati di mente (specie negli schizofrenici), quali i deliri e le allucinazioni, nelle manifestazioni di acting out violento, i protocolli più efficaci di valutazione (clinica ed attuariale) della pericolosità sociale del malato di mente, le modalità più concrete ed adeguate nella gestione dello stesso, anche in riferimento alla attuale legislazione penale italiana in materia.

La considerazione e l’analisi di alcuni casi clinici giunti all’osservazione degli Autori varrà da supporto empirico alle conclusioni.

L’utilizzo della scheda SOAS nel monitoraggio degli eventi aggressivi tra i pazienti ricoverati in SPDC

C. Maci, A. Iannitelli, M. Pasquali, A. Spoletini

Ospedale Sandro Pertini di Roma, Dipartimento di Salute Mentale, ASL RM/B

Nel nostro SPDC i pazienti che hanno presentato un episodio di aggressività tendono ad avere una degenza media di ricovero più lunga dei pazienti che non hanno presentato tali comportamenti, rendendo difatti più difficile l’instaurarsi di una sufficiente compliance terapeutica. Inoltre tali comportamenti sembrano agire da possibili induttori a ripetizione di cortocircuiti relazionali forieri di un clima di reparto surriscaldato e talvolta sovrattivante.

Partendo da queste premesse abbiamo cercato da un lato di non rimuovere facilmente l’episodio di aggressività, circoscrivendolo ad un naturale episodio di scompenso psicopatologico, e dall’altro di non amplificarlo con il rischio sia di una stigmatizzazione impropria del paziente che di una decontestualizzazione astorica dell’episodio.

A tale scopo abbiamo monitorato tutti quei comportamenti aggressivi che durante il ricovero di quel paziente gli operatori coinvolti nell’episodio consideravano tali, utilizzando come strumento di rilevazione la Staff Observation Aggression Scale (SOAS).

Tale scala permette di rilevare informazioni sul possibile elemento scatenante, sul mezzo usato dal paziente aggressore, sul bersaglio del paziente, sulle conseguenze per la vittima coinvolta e sulla risposta all’atto aggressivo da parte degli operatori psichiatrici. Inoltre di ogni episodio riportato abbiamo rilevato alcune informazioni cliniche, tra cui sempre il sesso del paziente, la sua diagnosi, il tipo di ricovero, il momento del ricovero in cui avviene l’episodio ed il luogo del reparto.

Qui vogliamo proporre alcune considerazioni sui dati emersi dagli episodi di aggressività rilevati nel quinquennio 1997‑2001 tra i pazienti ricoverati nel SPDC del S. Pertini di Roma.

SABATO 23 FEBBRAIO 2002 - ORE 16,00-17,30

Sala Montemario

S78 - Disturbi alimentari: evoluzione nel tempo

Moderatori

A. Dotti, C. Loriedo

Gli interventi integrati psiconutrizionali nell’anoressia nervosa long term

M.G. Gentile

Centro per il Trattamento dei Disturbi del Comportamento Alimentare, Azienda Ospedaliera, Ospedale Niguarda Ca’ Granda, Milano

L’anoressia nervosa rappresenta tra i disturbi del comportamento alimentare classificati secondo i criteri del DMS IV la forma di più difficile inquadramento e senz’altro la più complessa da trattare.

Vari autori hanno cercato di interpretare il fenomeno anoressia secondo chiavi di lettura socioculturali, familiari, cognitivo comportamentali e neurobiologiche. Gli approcci terapeutici tentati sono molteplici: alcuni di tipo monospecialistico altri di tipo integrato multidisciplinare ivi compresa la riabilitazione nutrizionale. Vari autori hanno indicato l’approccio di tipo cognitivo comportamentale, congiuntamente a quello medico nutrizionale come quello più efficace per il superamento delle fasi critiche, nelle quali il rischio biologico è consistente e se non trattato può contribuire in modo rilevante non solo a determinare una prognosi infausta (l’anoressia nervosa è la forma di psicopatologia a maggior rischio di morte, circa il 6% dei pazienti nelle casistiche dei centri più qualificati), ma anche al perpetuare il quadro clinico. Noi applichiamo da anni per i soggetti affetti da Anoressia nervosa grave modalità di trattamento psiconutrizionale integrato multidisciplinare. Gli obiettivi del trattamento nutrizionale sono: ristabilire un peso accettabile, normalizzare le abitudini alimentari, ristabilire la percezione della fame e della sazietà, correggere le conseguenze biologiche e psicologiche della malnutrizione.

Il trattamento di tipo psicosociale che utilizza tra gli altri l’approccio cognitivo comportamentale, si propone di aiutare il paziente nel percorso terapeutico: 1) implementare la comprensione e la cooperazione al programma medico nutrizionale; 2) aiutare nella ristrutturazione cognitiva di pensieri disfunzionali nel riguardo di comportamenti alimentari; 3) migliorare le capacità di relazioni interpersonali e sociali affrontare le eventuali comorbilità psicopatologiche.

I pazienti affetti da forme medio gravi di anoressia nervosa diagnosticate secondo il DMS IV vengono da noi trattate in regime di ricovero (in prevalenza Day-Hospital intensivo). Il team integrato multidisciplinare è composto da medici nutrizionisti clinici, psicoterapeuti, dietisti, infermieri professionali.

Vengono presentati i dati relativi a 59 pazienti (3 maschi), età media 23 ± 6,6 aa., peso corporeo 38,6 ± 6, IMC 14,7 ± 1,8 trattati negli ultimi 2 anni presso il nostro Centro in regime di ricovero e/o day hospital intensivo.

Dopo un tempo di trattamento di 9,5 ± 6,2 mesi si è ottenuta una significativa modificazione del quadro psico-nutrizionale, con incremento del peso medio a 47,6 ± 5 kg e dell’IMC 18,2 ± 1,3. Le terapie attivate sono di tipo medico-nutrizionale personalizzate a seconda del quadro clinico del paziente, psicoterapia di gruppo, terapie comportamentali ed occupazionali.

Ai pazienti dopo la fase di trattamento intensivo viene proposto il proseguo della terapia psicoterapica da attuarsi secondo le modalità più consone alle singole esigenze.

Studi di esito. Problemi di metodo

M. Cuzzolaro, R. Castra, T. Persichetti, C. Santomassimo

Dipartimento di Scienze Neurologiche e Psichiatriche dell’Età Evolutiva, Università di Roma «La Sapienza»

Il tema di questo lavoro è la prognosi a lungo termine dell’Anoressia Nervosa, della Bulimia Nervosa e del Binge Eating Disorder, discussa attraverso il riesame critico di settanta studi di esito pubblicati negli ultimi cinquant’anni e con l’aiuto di elementi tratti dalla casistica clinica personale.

Nella imponente produzione scientifica dedicata ai Disturbi del Comportamento Alimentare, gli outcome studies (naturalistici e dopo trattamento) occupano uno spazio relativamente modesto (meno del 5%: dati Medline relativi agli ultimi 20 anni): troppo poco per l’importanza teorica e pratica di questi temi. Solo una parte dei lavori, inoltre, soddisfa quei requisiti di metodo che rendono i dati attendibili e confrontabili.

I risultati segnalati sono dispersi e contraddittori. Il tasso di guarigioni va dal 10% al 90%. Il confronto e l’interpretazione dei dati deve tener conto di quattro fattori principali: caratteristiche del campione, durata del follow-up, metodo di raccolta delle informazioni e criteri di valutazione dell’esito. In alcuni studi la popolazione in esame è costituita da pazienti gravissime che si sono rivolte a un centro molto specializzato dopo anni di insuccessi terapeutici; in altri il campione comprende casi di gravità e durata di malattia molto minori. Si è d’accordo da tempo (Morgan e Russell, 1975) sul fatto che gli studi di follow-up devono estendersi per almeno quattro anni al di là della fine dell’osservazione o del trattamento. La completezza e l’affidabilità delle informazioni non può essere la stessa quando i dati sono raccolti attraverso un questionario inviato per posta, un’intervista telefonica o un lungo colloquio clinico. La guarigione dei sintomi specifici (emaciazione, amenorrea, crisi bulimiche, vomito autoindotto) non va sempre di pari passo con il miglioramento delle condizioni mentali complessive, con una soddisfacente maturazione sessuale e un efficace inserimento nella vita familiare e sociale.

Attualmente si ritiene che uno studio di esito per i Disturbi del Comportamento Alimentare debba soddisfare i seguenti otto criteri:

I. durata del follow-up ≥ 4 years

II. tasso ridotto di soggetti di cui si perdono le tracce

III. valutazione per intervista diretta

IV. raccolta di informazioni da fonti multiple

V. uso di scale standardizzate

VI. valutazione dei sintomi alimentari

VII. valutazione di altri sintomi psichiatrici

VIII. valutazione del funzionamento psicosociale

Correlazione tra parametri biologici e psicometrici in soggetti affetti da DCA studiati durante un trattamento in day-hospital e a sei mesi di follow-up

F. Manara^*, P.F. Spano^**, A. Manara^*, S. Sigala^**, P. Todisco^*

^* Centro per i DCA, A.O. Spedali Civili, Brescia, Università di Brescia; ^** Istituto di Farmacologia, Università di Brescia

Abbiamo studiato alcuni parametri biologici (BMI, ciclo mestruale, cortisolo, estradiolo, FSH, LH, insulina, leptina, bendorfine) e il profilo psicologico e alimentare, questi ultimi attraverso la somministrazione di test psicometrici (EAT, BITE, BAT, BDI, SCL-90R, EDI-2), in un gruppo di pazienti affetti da un Disturbo del Comportamento Alimentare (DCA) trattati in day-hospital con un programma multidimensionale. Scopo dello studio è stato quello di comparare i parametri biologici e psicometrici all’inizio e alla fine del trattamento, e dopo un follow-up di sei mesi. Il campione era composto da: 1) 23 pazienti affette da Anoressia Nervosa (AN) (16 con ANR, AN sottotipo con restrizioni; 7 con ANBP, AN sottotipo con abbuffate e/o condotte di eliminazione) (età media 15,43 ± 2,9 anni); 2) 23 pazienti affette da Bulimia Nervosa (BN) sottotipo con condotte di eliminazione (età media 20,35 ± 5,1 anni). I soggetti studiati soddisfacevano i criteri diagnostici per i DCA del DSM-IV (APA, 1994). Del campione iniziale, 6 pazienti (4 AN e 2 BN) hanno droppato durante il trattamento e 5 (2 AN e 3 BN) non si sono presentate per la valutazione al follow-up di sei mesi. La correlazione tra l’andamento del Body Massa Index (BMI) ai tre tempi indagati e i livelli plasmatici di leptina non è risultata costante. Tuttavia, quando esisteva questa correlazione essa veniva confermata anche nei livelli di cortisolo. Inoltre, la correlazione tra livelli plasmatici di leptina e BMI si è dimostrata essere inversamente proporzionale ai risultati dei test psicometrici ai tre tempi studiati e, in particolare, ai profili psicometrici alla dimissione. Anche gli altri parametri biologici non hanno presentato una correlazione significativa con l’andamento clinico valutato con i test psicometrici. Si può supporre, quindi, che la particolarità psicosomatica dei DCA metta in gioco fattori non definibili linearmente sul piano biologico data probabilmente la loro multifattorialità etiopatogenetica.

SABATO 23 FEBBRAIO 2002 - ORE 16,00-17,30

Sala Ellisse

S79 - Globalizzazione delle culture, nuove patologie emergenti, nuove terapie

Moderatori

G. Bartocci, N. Lalli

Psichiatria transculturale: le nuove prospettive

G. Bartocci^*, M. Ascoli^**

^* Università di Torino; ^** Università di Roma «La Sapienza»

Attualmente una delle tematiche più importanti, affrontate nell’ambito della Psichiatria Transculturale (PT), è l’imponente fenomeno dei flussi migratori, e del loro effetto sulla salute mentale sia delle popolazioni migranti che di quelle ospitanti. Ma l’immigrazione è solo un aspetto del complesso problema del rapporto tra multiculturalismo e salute mentale. A differenza di altre branche della Psichiatria, la PT non limita il proprio campo d’applicazione ai sistemi rappresentazionali del disturbo psichico presenti ed elaborati esclusivamente in ambito Occidentale. Essa, infatti, annovera tra i fenomeni oggetto di studio anche quelle malattie psichiche percepite e identificate come tali, nell’ambito delle culture cosiddette primitive, da un sapere medico tradizionale che si è mostrato capace di evidenziarne le radici eziologiche più profonde e di sviluppare procedure terapeutiche che possono essere persino in grado di apportare elementi innovativi al nostro metodo clinico. Oggigiorno la PT è pronta ad affrontare questa pluralità di realtà culturali. Essa ha infatti spostato la propria attenzione, tradizionalmente rivolta al confronto cross-culturale delle sindromi cliniche psichiatriche, all’esame dell’epistemologia psichiatrica nelle diverse società e, soprattutto, all’identificazione delle influenze dei nostri paradigmi medici occidentali nelle procedure diagnostiche. Ad esempio, i dati relativi alla prevalenza delle «pseudo-psicosi brevi reattive», come Lambo le definisce, dimostrano che questi disturbi nelle culture africane hanno una modalità di esordio clinico molto più florida e variegata, rispetto agli esordi subdoli e alle forme croniche riscontrate nelle società occidentali industrializzate e tecnologicamente avanzate. Stiamo considerando la possibilità che le sindromi psicopatologiche dell’Occidente stiano evolvendo verso una sintomatologia «algida», caratterizzata sempre più da un silenzioso distacco dalla realtà del mondo esterno, come nel caso dell’anoressia nervosa e dei sintomi negativi delle psicosi. Molti dati ci incoraggiano oggi a superare le cautele con le quali siamo soliti riferirci alle ovvie influenze della cultura sulla patoplastica dei disturbi mentali. Occorre infatti prendere in considerazione l’influenza della cultura stessa come fattore patogenetico. Tali cautele dovrebbero scomparire di fronte alle più recenti acquisizioni delle neuroscienze, secondo le quali il contesto culturale può dare luogo a un meccanismo di «rinforzo epigenetico» che agisce non solo sugli aspetti formali, ma anche sul network funzionale del cervello. Una speciale attenzione, ad esempio, è stata recentemente rivolta allo studio funzionale tramite SPECT degli alterati stati di coscienza (ASC), dei fenomeni di trance e degli stati di possessione. L’approccio transculturale si dimostra appropriato a verificare le diverse implicazioni dell’attuale tendenza alla globalizzazione delle culture (cui spesso ci si riferisce, giustamente, utilizzando l’espressione «occidentalizzazione delle culture»). Questa tendenza, in ambito psichiatrico, rischia di condurre alla cristallizzazione dei sistemi tassonomici, e all’esclusione dei significati dei differenti «idioms of distress», limitando di molto le nostre possibilità di intervento terapeutico.

Bibliografia

American Psychiatric Association (APA). Position statement on the delineation of transcultural psychiatry as a special field of study. American Journal of Psychiatry 1969;126(3):453-455.

Littlewood R. Pathologies of the West: the Social Anthropology of Psychiatric Illness in Industrialised Societies. Athlone 2001 (in press).

Mezzich JE, Kleinman A, Fabrega H, Parron DL. Culture and Psychiatric Diagnosis: A DSM IV Perspective. Washington, DC: American Psychiatric Press 1996.

Tseng WS. Handbook of Cultural Psychiatry. San Diego, California: Academic Press 2001.

Uso della medicina alternativa e «curanderismo» fra pazienti psichiatrici in Andorra

J. Obiols, J.L. Sagredo, J. Ramos, J. Atala, E. Bosch

Serveis de Salut Mental, Andorra

Introduzione: lo sviluppo della psichiatria non implica la disparizione di altri tecnici psicologici dell’ambito della folk-medicina. Troviamo anche una grande accettazione di un gran numero di sistemi medici inglobati sotto il concetto di medicine parallele. Qui si trovano tradizione mediche molto antiche, come l’agopuntura, la moxibustione cinese o la medicina aiurvedica dell’India o discipline più moderne come sono l’omeopatia, la reflessologia, la medicina energetica e altre.

Spesso, alcuni pazienti commentano che hanno consultato anche altri agenti di salute in senso ampio. Nel mondo iberico, con il nome «curandero» ci riferiamo al guaritore: persona con presumibile potere per la diagnosi e il trattamento di malattie dentro de una concezione pre-scientifica del processo morboso.

Metodologia: per stabilire la dimensione approssimata di questo fenomeno, abbiamo costruito un questionario sull’uso de differente pratiche mediche alternative. Ci sono 17 questioni, alcune aperte, altre chiuse per indagare sulle caratteristiche dei metodi usati.

Risultati: un gruppo di 200 pazienti psichiatrici che consultano in un servizio ambulatorio nel Centro di Salute Mentale del Principato di Andorra hanno risposto il questionario. Quasi il 50% riconoscono di avere consultato alcun praticante di medicina alternativa.

Conclusioni: per noi, psichiatri, è importante considerare la grande frequenza di uso di tecniche mediche alternative fra nostri pazienti. Ci sono delle importanti implicazioni riferenti al «explanatory model» della malattia e, a volte, interferenze terapeutiche.

Depressione: dal senso di colpa a quello d’incapacità. Per un approccio diverso alla comprensione ed alla terapia della «depressione».

N. Lalli

Titolare di clinica psichiatrica e di psicoterapia, Università di Roma «La Sapienza»

Per il 2020 l’OMS prevede che la depressione costituirà la seconda causa d’invalidità nel mondo occidentale, subito dopo le malattie cardiovascolari.

Questo dato inevitabilmente comporta una domanda e qualche riflessione.

Come mai dopo decenni di ricerca di sempre nuove e più sofisticate molecole antidepressive e centinaia di milioni di casi trattati, a quanto riferito sempre con risultati ottimali, ci troviamo di fronte ad una previsione opposta a quella che ci saremmo aspettati, ovvero l’aumento progressivo ed inarrestabile della depressione?

Evidentemente, ed è la prima riflessione, la terapia farmacologica della depressione non sembra sortire quegli effetti miracolistici propagandati dalle varie case farmaceutiche. È infatti paradossale che un disturbo per cui si sarebbero trovati numerosi e validi rimedi anziché diminuire, tende ad aumentare. Evitando la facile polemica per cui la cura potrebbe essere la causa del male, è evidente che qualcosa non va nel campo della «depressione».

La voce «depressione» è diventato sempre più, e per motivi affatto validi, un enorme contenitore che non si riferisce più alla depressione classica, quella ove nei casi più gravi, il senso di colpa era un elemento patognomonico. Evidentemente sotto la voce «depressione» si raccolgono numerosi disturbi accomunati non più dai vissuti tipici della depressione stessa, ma da un generico vissuto d’incapacità a fare o di sentirsi adeguati alle aspettative del gruppo.

Forse è questo il nuovo profilo della depressione: ma se è così è evidente che bisogna ripensare seriamente a varie questioni inerenti tale patologia, in primo luogo alla terapia.

È evidente che in questa ottica la terapia psicofarmacologica è fallimentare, mentre si aprono due reali possibilità. La prevenzione primaria, che significa incidere sui modelli culturali che determinano la depressione, e la prevenzione secondaria, che vuol dire incidere su quello che ho definito «carattere depressivo», costituito da bassa autostima, bisogno di dipendenza, ecc. che costruisce già di per sé una patologia. Ma questa patologia può essere curata soltanto con la psicoterapia.

Religious delusions

T. Stompe^*, P. Rudaleviciene^**, A. Grzyzwa^***, H. Karakula^***, H.R. Chaudhry^****

^* University Clinic of Psychiatry Vienna, Austria; ^** University Clinic of Psychiatry Vilnius, Lithuania; ^*** University Clinic of Psychiatry Lublin, Poland; ^**** University Clinic of Psychiatry Lahore, Pakistan

Objective: the aim of this co-operative study between Austria, Lithuania, Poland and Pakistan was the assessment of transcultural and psychopathological aspects of religious delusions in schizophrenia (DSM-IV: 295).

Methods: more than 100 patients from each country were interviewed by means of SADS-L and a questionnaire (FPS) developed for the detailed documentation of delusions, Schneider’s first rank symptoms and hallucinations. The contents of religious delusions were categorized according to their content modules and listed in detail. The distribution of hallucinations and Schneider’s first rank symptoms between profane and religious contents were compared by means of multivariate statistics.

Results: the European patients showed significantly more religious contents compared to the Pakistanis. Especially delusional hierofane grandiosity and guilt were hardly to find in the Islamic country. There is an association between religious delusions and visual hallucinations, delusional misidentifications, thought insertion, made actions or confabulations.

Conclusion: schizophrenic patients in functionally differentiated cultures express religious delusions more frequently during psychoses than their counterparts in hierarchical stratified societies. Religious contents are linked to a pattern of psychotic symptoms show certain similarities to ecstatic religious experiences.

SABATO 23 FEBBRAIO 2002 - ORE 16,00-17,30

Sala Cavalieri 3

S80 - Modelli di funzionamento mentale nella schizofrenia

Moderatori

S. Scarone, F. Barale

Theory of Mind and Self-Perspective in Schizophrenia

K. Vogeley^{* **}, A. Bergmann^**, P. Falkai^**

^* Institute of Medicine, Research Center Juelich; ^** Department of Psychiatry, University of Bonn, Germany

The human self construct comprises essential constituents such as the experiences of ownership, body-centered spatial perspectivity, and long term unity of beliefs and attitudes. Based on a naturalistic approach, these features are postulated to be neurobiologically instantiated as episodically active, complex, neural activation patterns in the human brain. In particular, the heteromodal association cortices is assumed to enable the integration of environmental data and internal milieu data into a coherent model system that in turn allows adequate orientation and behaviour in the world. Given adequate operationalizations of partial features of the self construct, these functions can be mapped to the brain. In the presented study, a shift of perspectives, namely between first person perspective (1PP) and third person perspective (3PP), was operationalized on the basis of a classical theory of mind paradigm, that was extended to include 1PP material. In classical theory of mind paradigms, a mental state has to be ascribed to someone else. In our study, short stories were presented visually, subsequent questions required ascriptions of mental states, either to someone else (3PP) or to the test person him/herself (1PP). In healthy volunteers, functional MRI data confirmed activation in the anterior cingulate region during 3PP, as demonstrated by others (e.g. Fletcher et al., Cognition 57, 109-128, 1995). During 1PP an additional activation was found in the temporoparietal region on the right side (Vogeley et al., Neuroimage 14, 170-181, 2001). Using this story collection in a study with patients suffering from schizophrenia, a marked behavioural deficit in taking the 3PP was found. There were no marked differences in taking the 1PP in schizophrenic patients as assessed by the use of first person pronouns in the overt answer. Functional MRI data revealed a disturbed activation of heteromodal association cortices in schizophrenic patients with a predominant activation in the right dorsolateral prefrontal region during 3PP taking and in the right temporal lobe during 1PP taking. These data demonstrate that the normal capacity of shifting between 1PP and 3PP is at least partially disrupted in schizophrenia, which deficit is reflected in a disturbed activation of the heteromodal association cortices. This disturbance in the communication between different heteromodal association cortices might play an important role in the pathophysiology of schizophrenia, at least with regard to perspective taking and social communication.

Dai neuroni mirror al sistema multiplo di condivisione: le basi neurali dell’intersoggettività

V. Gallese

Istituto di Fisiologia Umana, Università di Parma

In che modo siamo in grado di «leggere» i contenuti mentali che riteniamo essere alla base delle azioni di cui siamo spettatori? Lo scopo principale delle mie tesi sarà di dimostrare come la capacità di comprendere gli altri in quanto agenti intenzionali, lungi dal dipendere esclusivamente da competenze mentalistico-linguistiche, sia fortemente dipendente dalla natura relazionale dell’azione. L’azione è relazionale in quanto mette in relazione l’agente dell’azione con chi lo osserva. Questo approccio al tema dell’intersoggettività, fondato sui risultati empirici della ricerca neuroscientifica, sarà discusso e messo in relazione con un tema classico della fenomenologia: l’empatia. Cercherò di fornire una definizione più ampia del concetto classico di empatia, introducendo un nuovo strumento concettuale: il sistema multiplo di condivisione. Nel corso di una serie di esperimenti di registrazione di singoli neuroni abbiamo scoperto che in un settore della corteccia premotoria di scimmia denominato area F5 vi sono neuroni attivati sia durante l’esecuzione attiva da parte della scimmia di azioni di afferramento o manipolazione di oggetti, che durante l’osservazione di azioni analoghe eseguite da un altro agente. Abbiamo denominato questi neuroni «mirror» (specchio) per porre l’accento sulla duplice valenza esecutiva/osservativa della loro risposta. Una serie di differenti evidenze sperimentali suggerisce come anche la nostra specie disponga di un «sistema mirror» simile a quello originariamente scoperto e descritto nella scimmia. Ogni volta che osserviamo qualcuno eseguire un’azione, oltre all’attivazione delle aree visive, si ha una concomitante attivazione di circuiti corticali motori che sono normalmente attivi durante l’esecuzione di quelle stesse azioni. In altri termini, l’osservazione di un’azione implica la simulazione della stessa. Il fatto che il sistema motorio si attivi non solo durante l’esecuzione, ma anche durante l’osservazione delle azioni suggerisce che possa esistere una relazione tra controllo e rappresentazione dell’azione, tale relazione derivando dalla necessità degli organismi viventi di costruire dei modelli di sé. Quando pianifichiamo una particolare azione siamo anche generalmente in grado di predirne le conseguenze. Attraverso un processo di «equivalenza motoria» possiamo utilizzare queste informazioni per predire il comportamento degli altri. Questo processo implicito, automatico, ed inconscio di simulazione motoria consente all’osservatore di utilizzare le proprie risorse per penetrare nel mondo dell’altro senza la pregiudiziale necessità di formulare teorie su di esso, senza il bisogno di fare ricorso necessariamente ad atteggiamenti proposizionali. L’azione tuttavia non è sicuramente l’unico mezzo di cui disponiamo per emfatizzare con gli altri. Ogni relazione interpersonale significante implica, infatti, la condivisione di una molteplicità di stati: le emozioni, il nostro essere soggetti al dolore così come alle altre sensazioni somatiche. A questo punto abbiamo bisogno di un nuovo strumento concettuale che possa rendere conto della ricchezza e della molteplicità delle esperienze che condividiamo ogni volta che ci mettiamo in relazione con gli altri. Propongo di definire questo nuovo strumento concettuale come il Sistema Multiplo di Condivisione dell’Intersoggetività. La mia ipotesi è che i neuroni mirror – o neuroni equivalenti nell’uomo – costituiscano un elemento importante di questo sistema per la creazione di relazioni empatiche tra i diversi individui. Evidenze preliminari suggeriscono che le stesse strutture nervose coinvolte nell’analisi delle nostre emozioni e sensazioni si attivano anche quando le stesse sono esperite negli altri. Sembra quindi che una varietà di differenti sistemi «mirror» siano presenti nel nostro cervello. Questa architettura, descritta a livello sub-personale, ed in origine scoperta e descritta in relazione alle azioni, potrebbe costituire un’organizzazione di base del nostro cervello sociale.

SABATO 23 FEBBRAIO 2002 - ORE 16,00-17,30

Sala Verde

S81 - Psicoterapie brevi: quanto brevi?

Moderatori

L. Pavan, F. Petrella

Efficacia della psicoterapia di gruppo a tempo limitato: dati e problemi

A. Costantini^*, M. Sparvoli^*, E. Podrasky^*, A. Picardi^***, A. Balbi^*, C. Pontalti^**

^* Direzione Dipartimento Salute Mentale ASL Roma D; ^** Cattedra di Psicoterapia, Istituto di Psicologia e Psichiatria Università Cattolica, Roma; ^*** Dipartimento di Epidemiologia e Psicologia Clinica, IDI IRCCS, Roma

Introduzione: i decreti legislativi di riordino del Sistema Sanitario Nazionale ed i conseguenti Progetti Obiettivo hanno orientato le Direzioni strategiche dei Dipartimenti di Salute Mentale verso la ricerca di modelli efficaci di terapia, in grado di rispondere alle crescenti esigenze di contenimento dei costi e di gestione più razionale delle risorse professionali. Da una revisione della letteratura internazionale le psicoterapia di gruppo brevi (PGB) e a tempo limitato (PGTL) risultano tra i modelli che coniugano al meglio economicità ed efficacia, sebbene limitatamente a particolari patologie e ad obiettivi focalizzati. La letteratura sulle psicoterapie di gruppo a tempo limitato (PGTL), di più lunga durata, per pazienti con Disturbi gravi della personalità è ancora in fase iniziale di sperimentazione, tuttavia i risultati disponibili sono promettenti. Scopo del nostro lavoro è stato quello di valutare in uno studio clinico controllato l’efficacia di una PGTL condotta secondo il modello della gruppo analisi, della durata di 50 sedute a cadenza quindicinale da effettuarsi in un arco di tempo di due anni, su un campione di pazienti con Disturbi della Personalità in comorbidità di Asse I.

Metodologia: un gruppo di 12 pazienti in psicoterapia di gruppo senza limite di tempo (PGSL) è stato confrontato con un gruppo di 12 pazienti in PGTL. Entrambi i gruppi sono stati condotti dalla stessa coppia di terapeuti esperti (A.C. e M.S.). Ai pazienti è stata somministrata una batteria di strumenti di valutazione: Scheda sociodemografica, Scala della Mentalità Psicologica, MMPI, Questionario sulle Aree di Focus, Valutazione Globale di Funzionamento, Clinical Global Impression, Questionario sulla soddisfazione per il trattamento, Questionario sul Clima di Gruppo. Sono stati inoltre valutati dose e tempo di terapia, tasso di frequenza e eventuali drop out.

Risultati: i confronti intragruppo hanno evidenziato miglioramenti statisticamente significativi in entrambi i trattamenti (test di Wilcoxon) per le seguenti misure: VGF, CGI, Mentalità Psicologica. Il gruppo in PGSL ha mostrato miglioramenti nelle scale F, D, HS, SC del MMPI. Il gruppo in PGTL nelle scale D, Pt, Hs, Hy, Pd, Sc. Il confronto tra gruppi effettuato mediante analisi della covarianza non ha rilevato differenze significative tra i trattamenti. La dose media di terapia è stata di 144,5 sedute nella PGSL verso 37,9 sedute nella PGTL. La durata media è stata di 52 mesi nella PGSL verso 23.8 nella PGTL. Il tasso medio di frequenza è stato del 72% nella PGSL verso 82,1% e il tasso di drop out della 0% verso il 16,7% nella PGTL.

Conclusioni: i dati di questo studio preliminare suggeriscono come la PGTL, relativamente al modello utilizzato, possa costituire una valida alternativa alla PGSL nel trattamento di pazienti con gravi Disturbi di personalità che storicamente e per definizione sono stati considerati adatti solo per terapie a lungo termine. Pazienti con bassa capacità di mentalizzazione, una motivazione prevalentemente centrata sulla risoluzione dei sintomi e che vivono con tensione e disagio elevato le fasi iniziali di gruppo sono a maggiore rischio di drop out nella PGTL a prescindere dalla gravità psicopatologica. Pazienti con Disturbo Borderline di Personalità, con precedenti storie di drop out non reggono la continuità della terapia ma restano nella rete gruppale effettuando le 50 sedute in un arco più ampio di tempo (36 mesi), con risultati positivi.

Bibliografia

Costantini A. Terapia di gruppo a tempo limitato. McGraw-Hill, Milano 2000.

I trattamenti cognitivo comportamentali della fase residua dei disturbi affettivi

G.A. Fava, S. Fabbri, E. Tossani, L. Mangelli, C. Ruini, G. Bartolucci, S. Conti, C. Rafanelli, S. Grandi

Dipartimento di Psicologia, Università di Bologna

Nell’ultimo decennio sono state sviluppate dal nostro gruppo di ricerca una serie di strategie cognitivo-comportamentali indirizzate alla fase residua dei disturbi affettivi. In due studi controllati, 10 sedute di psicoterapia cognitiva-comportamentale della durata di 30 minuti, focalizzata sulla sintomatologia residua dei disturbi depressivi, sono state in grado di ridurre significativamente l’incidenza delle successive ricadute. Un’altra forma di psicoterapia breve (la Well-being Therapy, WBT), finalizzata al miglioramento delle dimensioni del benessere psicologico, che si articola in 8 sedute, si è rivelata efficace in studi controllati nei disturbi affettivi. Entrambe le strategie si propongono di migliorare la qualità della remissione clinica nei disturbi affettivi, una volta che la sintomatologia acuta abbia risposto ad altre strategie terapeutiche. Questo permette di abbreviare sostanzialmente la durata dell’approccio psicoterapico rispetto all’uso della psicoterapia nella fase acuta dei disturbi affettivi.

Psicoterapia cognitivo‑comportamentale

C.E. Ramacciotti, E. Coli, G. Griesi, A. Di Sotto, R. Paoli, G. Gabbriellini, L. Dell’Osso

Dipartimento di Psichiatria, Farmacologia, Neurobiologia e Biotecnologie, DPFNB, Università di Pisa

La Bulimia Nervosa (BN) costituisce una causa importante di morbidità nella popolazione femminile, in particolare in giovane età. Le evidenze disponibili in letteratura suggeriscono che questo disturbo tende ad avere un decorso cronico, in particolare, in assenza di terapia adeguata. Gli studi sinora effettuati indicano nella BN che la terapia cognitivo-comportamentale (CBT), individuale o di gruppo costituisce il trattamento di elezione, rispetto ad altri approcci come la psicoterapia interpersonale, familiare o ad orientamento psicodinamico. Studi recenti hanno evidenziato come l’associazione CBT‑terapia farmacologica abbia un effetto additivo. Gli antidepressivi, in particolare i serotoninergici sembrano infatti produrre, almeno nel breve termine una riduzione della frequenza delle abbuffate e del vomito autointotto e della psicopatologia associata, senza tuttavia modificare il partern cognitivo.

Viene descritto nel dettaglio il programma cognitivo-comportamentale messo a punto da Fairburn, che per la sua elevata standardizzazione costituisce un modello di riferimento, che lo rende applicabile anche in studi controllati, con riferimento all’esperienza clinica personale.

SABATO 23 FEBBRAIO 2002 - ORE 16,00-17,30

Sala San Pietro

S82 - Aspetti non cognitivi delle demenze

Moderatori

V. Rapisarda, M. Trabucchi

Clinical Correlates, Course, and Treatment of Vascular Dementia Associated with Depression

R.G. Robinson

The University of Iowa College of Medicine

Cognitive impairment is probably the most frequent behavioral consequence of stroke. Among 276 patients who were examined following acute stroke (exclusionary criteria included only patients with significant comprehension deficits), 133 patients (48%) showed significant cognitive impairment as measured by a mini-mental examination (MMSE) score of 23 or less. When the patients, however, were divided based on the existence of depression, 39 of 56 (70%) with major depression were cognitively impaired compared with 94 of 219 non-depressed or minor depressed patients (p = .0017). Furthermore, when the effect of lesion hemisphere was examined, a two - way ANOVA of MMSE scores (factor 1 lesion hemisphere, factor 2 presence or absence of major depression). depressive diagnosis and side of injury were significant factors (p=.001). Patients with left hemisphere lesions and major depression were significantly more cognitively impaired than patients with minor or no depression and lesions of the right or left hemisphere (p = .001). Detailed neuropsychological testing in another group of patients with major depression or no depression with right or left hemisphere lesions demonstrated that patients with major depression and left hemisphere lesions were significantly more impaired than comparable patients who were non depressed in orientation, language, visual construction, executive motor, and frontal lobe functions (p < .05). This suggests that major depression following left hemisphere stroke is associated with a dementia syndrome which cannot be fully attributed to the lesion itself.

Longitudinal examination of patients with major depression and left hemisphere lesions demonstrated a significantly greater degree of cognitive impairment as measured by the MMSE for 12 months following the acute stroke but no significant effect of major depression or lesion hemisphere at 24 months following stroke. This suggests that patients with major depression following left hemisphere stroke have a dementia of depresion which lasts for 1 year following stroke but is no longer demonstrable at 2 years post stroke.

The effect of treatment of depression with nortriptyline on cognitive impairment was assessed by comparing patients who responded to treatment with those who failed to respond to treatment. This meta analysis combined patients from three double blind treatment trials which we have conducted in post-stroke patients. Findings demonstrated that 23 patients who responded to treatment improved their Mini-Mental scores from 24.2 ± 5.3 to 27.8 ± 4.2 compared to 24 patients who did not respond whose Mini-Mental scores went from 23.8 ± 5.6 to 24.1 ± 6.5 (repeated measures ANOVA, F3, 126 = 4.98, p = .0027).

In conclusion, cognitive impairment is very common following stroke but is influenced by the existence of depression. Major depression following a left hemisphere stroke produces a greater degree of cognitive impairment than comparable lesions without depression. The cognitive impairment of patients with depression, however, can be improved by successful treatment of the post-stroke depression.

Gli antipsicotici atipici nel trattamento dei BPSD. Valutazione clinico-psicopatologica e sulla qualità di vita dei pazienti e dei familiari

A. Petralia, C. De Pasquale, V. Rapisarda

Clinica Psichiatrica, Università di Catania

Introduzione: i BPSD (Behavioural Abnormalities and Psychotics Symptoms) rappresentano un quadro clinico di difficile gestione sia per i medici che soprattutto per i familiari. È indubbio, inoltre che vi sono delle ricadute negative anche sul piano dell’economia sanitaria per le frequenti ospedalizzazioni a cui si fa ricorso per «alleggerire» le famiglie dal peso della gestione di questi pazienti

Metodologia: partendo da questi dati epidemiologico-clinici abbiamo voluto indagare l’efficacia degli antipsicotici «atipici» ed in particolare del Risperidone e della Olanzapina, rispettivamente al dosaggio compreso tra 0,5-1 mg/die e tra 2,5-5 mg/die nel controllo dei disturbi non cognitivi di soggetti affetti da demenza tipo Alzheimer e Vascolare. È stato in questo senso arruolato un campione di 40 pazienti di cui 20 affetti da demenza tipo Alzheimer e 20 da demenza vascolare di età compresa tra i 62 e gli 84 anni. Il deterioramento cognitivo è stato valutato con la ADAS Cog., i BPSD sono stati quantificati con la UCLA NPI di Cummings. È stata infine, valutata l’insorgenza degli effetti collaterali di tipo extrapiramidale con la ESRS di Chouinard e Ross-Chouinard, il quadro metabolico lipidico e glicemico, e la qualità della vita dei familiari con la WHOQOL breve. Le valutazioni sono state effettuate all’inizio (T0) e dopo 4 settimane (T1). È stato evitato il trattamento concomitante con altri neurolettici antidepressivi e stabilizzanti dell’umore.

Risultati: i risultati preliminari indicano una buona efficacia di entrambi i trattamenti nel controllo dei BPSD e soprattutto dell’agitazione, della disinibizione e dell’irritabilità. Diverso, tuttavia, appare, sia l’impatto per ciò che riguarda l’insorgenza di effetti collaterali di tipo extrapiramidale, che sul piano del profilo metabolico e cognitivo. Interessanti dati, infine, sembrano profilarsi dall’esame preliminare del livello di qualità di vita dei familiari e quindi del loro livello di stress prima e dopo la terapia effettuata.

Conclusioni: in questo studio, oltre ad una complessiva conferma dell’efficacia del Risperidone e della Olanzapina, nel trattamento dei BPSD, emerge la necessità di precisare in modo dettagliato ed attento gli ambiti di utilizzazione dei due farmaci. Particolarmente interessante ci sembra la dimostrazione che la qualità di vita dei familiari dei dementi sia di tipo Alzheimer che soprattutto Vascolari sia nettamente migliorata. Ciò, a nostro avviso, è particolarmente importante in quanto esiste in letteratura la chiara dimostrazione che la stessa qualità di vita dei pazienti dementi ha una correlazione con il livello quantitativo e soprattutto qualitativo di sostegno ricevuto dai familiari.

La riabilitazione delle demenze: approccio interprofessionale

A. Cantagallo

Modulo di Neuropsicologia Riabilitativa, Azienda Ospedaliera Universitaria, Ferrara

La riabilitazione medica e sociale ha l’obiettivo primario di portare il soggetto disabile al maggior livello di indipendenza nel suo ambiente familiare, sociale e lavorativo, attraverso il massimo recupero possibile delle funzioni compromesse. L’autonomia viene raggiunta nelle attività di vita quotidiana primarie e secondarie: le prime comprendono le attività di cura della persona, gli spostamenti e la comunicazione; le attività di vita quotidiana secondarie, anche definite «strumentali», necessitano dell’interazione diretta e continua di funzioni cognitive, comportamentali, sensoriali e motorie, nel contesto familiare e sociale: attività di utilizzo di strumenti anche complessi (elettronici, automobile), attività di entrata del denaro (lavorative), attività di gestione del denaro (banca, acquisti).

La riabilitazione opera in team interprofessionale attraverso vari tipi di interventi:

Valutativi

– Menomazione neuropsicologica: protocolli standardizzati per funzioni attentive, funzioni mnesiche, funzioni esecutive, funzioni linguistiche.

– Menomazione sensoriale: vista, udito, tatto.

– Menomazione motoria: forza, coordinazione.

– Disabilità globale: FIM (Functional Indipendence Measure), FAM (Functional Assessment Measure).

– Partecipazione sociale: CIQ (Community Integration Questionnaire).

– Soddisfazione e qualità di vita: questionario dei pazienti/familiari.

Questo ultimo punto è di fondamentale importanza secondo quello che riporta la definizione dell’OMS (1994): «percezione che gli individui hanno della loro posizione nella vita, nel contesto della cultura e del sistema di valori nel quale vivono, e in relazione ai loro obiettivi, alle loro aspettative ai loro standard e alle loro preoccupazioni» (The World Health Organization Quality of Life Group).

Terapeutici

– Diretti sulla menomazione (recupero intrinseco della funzione lesa).

– Volti all’autonomia (recupero adattativo attraverso l’utilizzo di strategie di compenso).

Educativo-informativi (molto importanti nelle demenze).

– Rivolti al paziente e alla famiglia, nella gestione delle attività di vita quotidiana primarie e secondarie.

– Rivolti all’ambiente sociale del paziente: nella gestione delle attività di vita quotidiana secondarie nell’ambiente di lavoro, e/o di tempo libero.

Il lavoro valutativo e terapeutico con il paziente e la famiglia avviene in due modalità:

– individuale: per interventi specifici

– di gruppo: per interventi globali, e per facilitare la comunicazione, i rapporti interpersonali, la consapevolezza delle proprie disabilità.

SABATO 23 FEBBRAIO 2002 - ORE 16,00-17,30

Sala Malta

S83 - Tumori e malattie psicosomatiche: quale rapporto?

Moderatori

M. Biondi, G. Pierri

Dimensioni cliniche di morbilità psicosociale in oncologia ed esiti: dalla diagnosi agli interventi

L. Grassi^*, M.E. Gatti^*, E. Rossi^*, L. Travado^**, F. Gil^***, R. Campos^****, K. Magnani^*, G. Tralli^*

^* Servizio di Psichiatria di Consultazione e Psiconcologia, Clinica Psichiatrica, Università di Ferrara; ^** Equipa de Psicoterapia, Hospital S. José, Lisboa; ^*** Servicio de Psiconcologia, Institut Català d’Oncologia, Barcelona; ^**** Servicio de Psicosomatica, Universidad de Zaragoza

La necessità di verificare la reale incidenza e prevalenza di disturbi a livello psicosociale nei pazienti affetti da cancro ha portato a sviluppare sistemi diagnostici che risultino più attinenti alle dimensioni cliniche presentate dal paziente che alle categorie psichiatriche diagnostiche, non sempre applicabili in psichiatria di consultazione. Ciò sia per una comprensione più analitica delle conseguenze della morbilità psicosociale in oncologia sia per una definizione più precisa degli interventi.

Al fine di comprendere meglio questi aspetti è stato condotto un primo studio in Italia su 107 pazienti con diagnosi di cancro entro un anno, applicando la SCID (DSM-IV) e la Structural Interview for the Diagnostic Criteria For Psychosomatic Research (DCPR). Il 76,7% dei pazienti (n = 82) ha ricevuto almeno una diagnosi DCPR (in particolare Ansia per la Salute, Demoralizzazione, Alexithymia), mentre 58 (54,2%) hanno ricevuto una diagnosi DSM (in particolare D. dell’Adattamento e D. dell’Umore). Nel campione, il 35% dei pazienti che risultavano «negativi» al DSM-IV ha presentato almeno una diagnosi DCPR, il cui numero è risultato da 1 a 3 volte maggiore rispetto al numero delle diagnosi DSM-IV. Tali dati indicano la necessità di un’attenzione clinica al disagio psicosociale dei pazienti con cancro, che vada oltre l’applicazione di strumenti di impiego psichiatrico. In uno studio cross-culturale, coinvolgente tre centri Europei condotto dal South European Psycho-Oncology Group Study (SEPOG-Study), condotto su oltre 180 pazienti ambulatoriali affetti da cancro tra i 6 e i 18 mesi e con buon livello di performance, il livello delle preoccupazioni di ordine emozionale e relazionale (Worries-Concerns Inventory) si è posto come elemento centrale nel predire stili disadattivi alla malattia, in particolare «hoplessness» e «anxious preoccupation» (Mini-Mental Adjustment to Cancer Scale). Tali elementi si sono inoltre correlati ad una riduzione significativa della qualità della vita dei pazienti. Un dato interessante, relativo all’area psicosomatica, è dato dalle ripetute segnalazioni della letteratura che tali clusters si correlano ad un maggior tasso di recidiva di malattia e ad una riduzione della sopravvivenza, indipendentemente da fattori di rodine medico-biologico.

I risultati emersi portano ad alcune conclusioni significative: 1) esiste un’area scarsamente indagata relativa alla reazione emozionale alla malattia neoplastica che merita di essere valutata di routine all’interno dei contesti assistenziali; 2) che tale morbilità presenta un significato importante in senso clinico, meritando un’attenzione sovrapponibile a quella delle diagnosi psichiatriche tradizionali, per quanto riguarda l’implementazione di interventi terapeutici; 3) che la definizione di una bilancia psicosomatica e l’esistenza di una relazione tra variabili psicosociali e prognosi si lega maggiormente a quest’area della comorbilità psicosociale che alla psicopatologia franca in senso classico.

SABATO 23 FEBBRAIO 2002 - ORE 16,00-17,30

Sala Oro

S84 - Psicoterapie cognitive nei sintomi psicotici

Moderatori

M. Reda, M. Zappella

Psicoterapia cognitiva del delirio

R. Lorenzini

Associazione di Psicologia Cognitiva, Roma

Il delirio è descritto come derivabile dall’esperienza soggettiva e motivato dal tentativo del soggetto di mantenere un significato e della predittività sul suo mondo di fronte ad una grave invalidazione del modo di costruire se stesso. Poiché tale modalità è priva di alternative il soggetto si rifugia in un forzata assimilazione di tutti i dati percettivi ed in una difesa con ipotesi ad hoc del nucleo metafisico delirante. La terapia prospettata che si iscrive in un più ampio intervento farmacologico, psicoeducazionale, riabilitativo e sociale prevede un percorso variabile tra le 16 e le 25 sedute (quattro/sei mesi) e consiste in tre principali direttrici:

1) La creazione della relazione terapeutica con l’accoglimento della sofferenza.

2) La ricerca dell’evento scatenante che avrebbe richiesto un accomodamento degli schemi cognitivi che invece è stato impossibile per la povertà di alternative degli stessi. L’articolazione delle polarità sommerse dei costrutti centrali del sé (la costruzione dell’ombra).

Lo sviluppo della metacognizione attraverso la definizione delle proprie intenzioni, desideri, progetti e timori come modulatori del proprio comportamento e l’osservazione negli altri della differenza tra intenzioni e comportamenti.

3) La critica al delirio attraverso la costruzione di alternative, la ricerca di prove contrarie e l’esecuzione di home-work di falsificazione delle credenze deliranti.

Sono presentati i risultati iniziali dell’applicazione di tale modello su pazienti di un DSM

La psicoterapia cognitiva post-razionalista nei disturbi psicotici

G. Cutolo, C. Cheli, G. Mannino, G. Maxia, P. Parise, M. Scipioni, G. Virgilio

IPRA (Istituto di Psicologia e Psicoterapia Cognitiva Post-razionalista, Roma)

L’intervento psicoterapeutico con i pazienti psicotici secondo il modello cognitivo post-razionalista sottolinea da una parte l’importanza di una attenzione alla fenomenologia dell’accadere psicotico, inteso come ricostruzione puntuale dell’esperienza soggettiva e del modo con cui il soggetto si riferisce tale esperienza; dall’altra l’imprescindibilità di un modello epistemologico «esplicativo» dei sintomi psicotici, che dal punto di vista del soggetto vengono intesi come una modalità di organizzazione di esperienza e di conoscenza cui egli può andare incontro, in forma più o meno stabilizzata.

La modalità di organizzazione psicotica si situa in un «continuum» con l’organizzazione di conoscenza normale e quella nevrotica, ed è caratterizzata, rispetto a queste, da una difficoltà di integrazione dell’esperienza soggettiva in settori di vita ed in momenti del ciclo vitale critici.

Da queste premesse consegue che l’intervento psicoterapeutico non mira all’eliminazione o al controllo dei sintomi mediante tecniche «razionaliste» di tipo persuasivo, ma alla ricostruzione narrativa dell’esperienza del soggetto, eseguita con lui in un contesto di affidamento e di comprensione, al fine di far emergere capacità più flessibili ed articolate di integrazione dell’esperienza in corso.

Gli autori, che lavorano tutti in settori di intervento clinico sulla psicosi, ma in luoghi e contesti diversi, espongono i dati relativi ad una la popolazione di soggetti trattati con gli strumenti derivati da questo modello, attraverso una griglia in cui questi sono stati sistematizzati per diagnosi, durata e caratteristiche dell’intervento, esiti clinici e sociali.

Vengono descritte alcune modalità psicoterapeutiche «generali», che servono a costruire un setting emotivo di collaborazione (costruzione della «base sicura», contrattazione, ecc.) ed altre più specifiche come la «contestualizzazione» dell’esperienza, la sequenzializzazione e la ricostruzione delle modalità narrative del soggetto.

Intervento AERC su regressioni autistiche

M. Zappella

Azienda Ospedaliera Senese, Reparto di Neuropsichiatria Infantile

Introduzione: il termine psicosi infantili, oggi sostituito in larga misura da quello di Disturbi Pervasivi dello Sviluppo, può, entro certi limiti, essere applicato a bambini con regressione autistica, che si manifesta nel corso del secondo o all’inizio del terzo anno di vita, i quali attraversano spesso in questo periodo della loro vita un’esperienza di grave evitamento delle persone e della realtà.

Fra i bambini che presentano una regressione autistica è stata recentemente individuata la Sindrome Dismaturativa con tic complessi familiari, un disturbo che, curato adeguatamente consente una completa scomparsa del disturbo autistico e un recupero di abilità normali o vicine alla norma, spesso con un esito finale in un quadro di disturbo da deficit di attenzione con iperattività.

Metodologia: vengono descritti dodici bambini, maschi, affetti da questa sindrome. Dopo una normale gravidanza e parto, e uno sviluppo del tutto normale nel primo anno di vita, questi bambini nel corso del secondo anno hanno presentato una grave regressione accompagnata da tic complessi motori e tic vocali semplici, dalla perdita di varie abilità e dalla comparsa di un comportamento autistico. Fatta eccezione per una frequente disprassia oro-manuale, l’esame neurologico era normale e tali erano vari esami di laboratorio(EEG, metabolismo, cariotipo, RMN). In nove soggetti (75%) uno o entrambi i genitori presentavano dei tic complessi e in cinque padri c’era un quadro DDAI. L’intervento terapeutico, iniziato quando i bambini avevano un’età compresa tra 2 anni 6 mesi e 5 anni 3 mesi (M 3 anni 6 mesi), è stato affidato ai genitori ed ha avuto queste caratteristiche: 1) sollecitare un frequente rapporto corporeo faccia a faccia, festoso, con stimolazioni di vario genere che portassero il bambino a ridere e a divertirsi sul modello di quanto avviene nella interazione tra adulto e bambino normale tra sei mesi e un anno; 2) guidarlo a correre e in altri giochi di movimento; 3) successivamente, una volta ottenuto uno stato motivazionale favorevole il bambino veniva guidato a recuperare le abilità carenti nei vari settori cognitivi e di autonomia. Col crescere delle sue abilità e con la comparsa del gioco simbolico, quest’ultimo veniva favorito con un gioco di pupazzi in coppia tra adulto e bambino: al temo stesso i suoi interessi e desideri venivano favoriti e sviluppati. Indicazioni relative al comportamento iperattivo e all’instabilità attentiva erano anche parte del metodo.

Risultati: le abilità dei bambini prima della terapia erano inferiori al 50% in sette, intermedie fra il 50 e il 70% in cinque. I valori dell’ABC superiori a 57 in ogni caso(in uno erano di 84!). La diagnosi di Autismo era confermata al DSM IV in tutti. Nei primi mesi dell’intervento si è notato un rapido recupero(i bambini cioè apprendevano un numero maggiore di abilità di quanto un bambino normale non farebbe nello stesso arco di tempo), anche se il recupero delle abilità era spesso disuguale nel tempo (per esempio, migliorava prima la comprensione verbale e le prassie restavano relativamente indietro). Al follow up, compiuto dopo un intervallo variabile tra 2 e 10 anni 8 mesi (M 5 anni), non c’erano più sintomi della serie autistica sia all’ABC che al DSM IV e il Q.I. era nella norma, compreso tra 90 e 112, eccetto due soggetti con un Q.I. di 71. I tic erano ancora presenti, con un quadro Tourettiano florido in adolescenza, un quadro DDAI era presente in tutti, eccetto un caso, mentre in 3 casi si era manifestato anche un DOC.

La comunità terapeutica come approccio psicoterapeutico cognitivo integrato e multimodale alla psicosi ed al disturbo grave di personalità

A. Meluzzi^*, A. Montagnolo^**, M. Massasso^***

^* Psichiatra, Docente di Genetica del Comportamento Umano alla Scuola di Specializzazione dell’Università di Siena, Direttore del Master in Counseling Psicoterapie brevi per l’Empowerment dell’Università di San Marino, Direttore sanitario della Comunità terapeutica «Il Cascinale» a Castelrocchero (Asti) e di «Antares» a Calamandrana (Asti); ** Psicologa della Comunità Terapeutica «Il Cascinale» a Castelrocchero (Asti) e di «Antares» a Calamandrana (Asti); *** Psicologa della Comunità Terapeutica «Il Cascinale» a Castelrocchero (Asti) e di «Antares» a Calamandrana (Asti)

Un modello particolare di approccio psicoterapeutico cognitivo al trattamento della psicosi è costituito dai percorsi riabilitativi in ambiente comunitario.

La comunità terapeutica in ambito psichiatrico rappresenta un particolare tipo di habitat e di setting ampiamente studiato e descritto in letteratura soprattutto sul versante degli aspetti antistituzionali e di recupero di una dimensione umana della ospitalità e della cura.

Una valenza più interessante almeno sul versante di un’analisi quantitativa dei processi di recupero dell’autonomia attraverso il percorso comunitario è quella che lo vede e lo interpreta come approccio terapeutico integrato multimodale e metacognitivo in pazienti schizofrenici o affetti da disturbo grave di personalità.

In questo senso la comunità può essere interpretata non solo e non tanto come un luogo di apprendimento di specifiche capacità di «coping sociale» bensì come l’accesso ad un setting protettivo che permetta al paziente di sperimentare e cambiare le proprie emozioni.

L’accesso ad un setting protetto che sia «di per sé» emozionalmente empatico e curativo facilita l’introiezione di sistemi cognitivi ed emozionali diversi anche in soggetti psicologicamente caratterizzati da gravi disturbi dell’identità e di processi formali del pensiero purché il contesto relazionale e comunicativo sia in grado di veicolare efficacemente contesti emozionali coerenti.

Viene presentata una casistica clinica e il protocollo di funzionamento delle comunità terapeutiche coordinate dall’estensore del lavoro.

SABATO 23 FEBBRAIO 2002 - ORE 16,00-17,30

Sala S. Pietro B

S85 - Psichiatria e carceri: epidemiologia e organizzazione degli interventi

Moderatori

M. Clerici, G. Tamburino

Il D.S.M. entra in carcere: l’esperienza di Genova

L. Ferrannini, P.F. Peloso

Dipartimento di Salute Mentale dell’Azienda USL 3, Genova

Da oltre due anni il DSM genovese sta operando un servizio di consulenza psichiatrica presso il carcere di Marassi, un istituto di circa 800 detenuti, per circa la metà in attesa di giudizio. Nel corso di questo periodo ci è stato possibile fare diretta esperienza dei problemi legati allo svolgimento del lavoro psichiatrico all’interno della situazione carceraria, problemi che sono solo in minima parte specifici delle singole situazioni e che invece, per lo più, ci è stato possibile ritrovare nella letteratura internazionale dedicata all’argomento; questo è stato ad esempio recentemente il caso delle linee guida dell’A.P.A., di prossima pubblicazione anche in Italia. Il carcere sembra infatti ubiquitariamente svelare il suo carattere di istituzione caratterizzata da una diffusa condizione di «povertà», una povertà che di volta in volta può maggiormente configurarsi come povertà di diritti o di risorse, o degli uni e delle altre al tempo stesso. La domanda di consulenza psichiatrica presso il carcere di Marassi si è attestata in questi anni intorno alle 20-30 visite la settimana, effettuate su richiesta dei medici di sezione; i casi psichiatrici più impegnativi vengono collocati presso il Centro Diagnostico Terapeutico, dove non è previsto altro trattamento psichiatrico specifico che la visita dello specialista e la somministrazione degli psicofarmaci, ma sono almeno presenti condizioni ambientali maggiormente compatibili con condizioni di fragilità emotiva rispetto a quelle presenti nelle sezioni ordinarie. La subacuzie psichiatrica viene invece gestita – soprattutto, ma non solo, in concomitanza con ideazione autolesionista o suicidaria – presso il Reparto Rischio, dove accanto a maggiori restrizioni è però garantito un monitoraggio sanitario più costante. Per i casi di gestione istituzionale più complessa non è infrequente il ricorso all’O.P.G., anche per le obiezioni che regolarmente incontra l’invio in ospedale civile. Riteniamo che la domanda di salute mentale che oggi vediamo emergere, e alla quale siamo consapevoli di offrire risposte raramente adeguate a standard anche minimi di qualità, non rappresenta che la punta di un iceberg; ben maggiori sono i reali bisogni di salute mentale della popolazione detenuta, ma la consulenza specialistica appare strumento evidentemente inadeguato a farvi fronte. Occorre quindi pensare a una maggiore articolazione e complessità della risposta, ma per un intervento coerente sulla salute mentale nelle carceri è anche necessario che contestualmente il detenuto si senta considerato soggetto portatore di diritti, innanzitutto sanitari ma non solo, da tutti i molteplici attori che animano a vario titolo la scena della penalità, e che il miglioramento della qualità della vita e degli standard di assistenza sanitaria e organizzazione nelle nostre prigioni diventi finalmente per tutti loro un obiettivo.

Carcere e DSM: un’integrazione possibile e auspicabile

A. Pellegrino, E. Pirfo

DSM «G. Maccacaro», ASL 3 Torino

Presso la Casa Circondariale «Le Vallette» di Torino l’intervento psichiatrico è da tempo consolidato.

L’attenzione ai segnali di disagio psichico è divenuta nel tempo patrimonio comune del personale sanitario e degli psicologi, la scommessa sembra essere quella di ottenere una maggiore consapevolezza del problema anche da parte del personale di sorveglianza.

La creazione di una sezione di osservazione e cura psichiatrica ha determinato nel tempo una stretta collaborazione tra il personale di sorveglianza ad essa addetto e lo specialista psichiatra.

Tale collaborazione si esplica in una maggiore partecipazione alla osservazione ed alla cura, nello strutturarsi di un gruppo di lavoro che diviene équipe, nella sempre più frequente maggiore propositività in termini di motivazione e partecipazione da parte degli agenti.

Ciò ha permesso l’osservazione e la cura di oltre 200 casi nell’anno 2000.

Da questa base si può ragionevolmente puntare su un progetto che preveda sempre una fase e un luogo di osservazione, ma anche una struttura di trattamento di tipo comunitario all’interno delle mura che preveda un regime di sorveglianza attenuata in cui il gruppo di lavoro sia costituito da personale di sorveglianza e da operatori di varie professionalità provenienti dal DSM.

Fondamentale sarà lo strutturarsi di un percorso formativo comune che permetta una osmosi di esperienze e saperi.

Il modello di lavoro cui ci si rifarà sarà quello dell’intervento multifattoriale, cioè il contestuale uso di farmaci, tecniche osservazionali psicologiche, tecniche psicoterapiche individuali e di gruppo, interventi psicosociali in senso lato al fine di connotare l’intervento non solo come la sedazione di un sintomo psicopatologico ed eventualmente anti-istituzionale ma dare un connotato di cura mediante la presa in carico del bisogno complessivo espresso dalla persona detenuta e sofferente.

Questo tipo di modello implica e si basa sull’esistenza di un gruppo di lavoro multiprofessionale (psichiatri, medici, psicologi, educatori, infermieri e agenti di polizia penitenziaria assegnati ad hoc) che utilizzi l’integrazione tra i saperi professionali diversi come principale strumento di osservazione e terapia.

Questo tipo di approccio necessita di continua manutenzione delle persone nel loro esser membri di un gruppo curante e quindi sarà prevista la riunione settimanale come momento di confronto e messa a punto sia dei percorsi di cura che delle scelte professionali dell’équipe.

Verranno favoriti i contatti con i DSM territorialmente competenti sia nel caso che il detenuto sia già conosciuto e assistito sia che esso non risulti ancora in carico al servizio di zona. Il contatto dovrebbe essere finalizzato essenzialmente ad una definizione di un programma terapeutico concordato tra l’équipe interna e quella esterna al fine di dare coerenza e continuità al percorso di cura personalizzato sul singolo detenuto sia per il periodo correlato alla carcerazione sia per quello della successiva libertà.

Psichiatria e carceri: epidemiologia e organizzazione degli interventi. L’esperienza di Pavia

G. Carrà, R. Scioli, C. Giacobone, F. Pozzi, P. Alecci^*, F. Barale

Dipartimento di Scienze Applicate e Psicocomportamentali, Sezione di Psichiatria, Università di Pavia; ^* Direttore Sanitario Casa Circondariale di Pavia, Istituto di Medicina Legale, Università di Pavia

Il trattamento dei disturbi psichiatrici e dei disturbi da uso di sostanze all’interno di un contesto correzionale presenta temi e circostanze peculiari. Data la rispettiva enfasi sulla cura e la riabilitazione da una parte, e sulla limitazione della libertà personale dall’altra, gli approcci del trattamento clinico e della detenzione correzionale spesso divergono sui metodi preposti comunque alla riduzione del comportamento deviante; sebbene ciò comporti dei problemi nel pianificare delle strategie di intervento integrate per i disturbi psichiatrici e l’abuso di sostanze, le due dimensioni non sono certo incompatibili pur svolgendosi costantemente tra richiesta di sicurezza da una parte e cura della salute e supporto del paziente dall’altra. Le caratteristiche del trattamento di questa popolazione, oltre ad una peculiare comprensione della relazione medico-paziente, prevedono una particolare attenzione in termini di impasse terapeutica, transfert e controtransfert. Storicamente il ruolo degli operatori clinici e psichiatrici, in particolare in un contesto correzionale, deve confrontarsi con temi che sottendono l’identità e l’isolamento professionali, nonché la mancanza del contesto territoriale (Peternalis-Taylor, 1995).

Dal punto di vista epidemiologico, per definire la cornice del sistema in oggetto, oltre alla maggiore prevalenza rispetto alla popolazione generale, giova ricordare che secondo la letteratura più accreditata oltre il 50% dei detenuti soffre di almeno un disturbo psichiatrico, e questi – rispetto alla popolazione carceraria sana – sono di più giovane età, hanno molto più di frequente una storia di abuso di sostanze, sono in più compromesse condizioni fisiche, si avvalgono di una rete e di supporti sociali estremamente più fragili e non riescono a beneficiare di misure alternative (Koenig et al., 1995).

Per quanto riguarda gli esiti e la ritenzione in trattamento, nonostante le frequenti risposte positive, esso viene in genere interrotto quando i sintomi diminuiscono, salvo richiederlo nel 50% alla ricomparsa degli stessi (Kempl, 1997).

All’interno del sistema carcerario inoltre appare indispensabile considerare la relazione tra Abuso di Sostanze e Disturbi Mentali per l’alto tasso di criminali che abusano di sostanze, in particolare tra quelli con un Disturbo Psichiatrico.

Materiali e metodi: il presente studio scaturisce dal Servizio di consulenza dell’ASL di Pavia, a cura dell’Unità Operativa di Psichiatria Universitaria Pavia Est, all’interno del penitenziario pavese. Sono stati reclutati tutti i pazienti tossicodipendenti detenuti con un sospetto di comorbidità psichiatrica inviati a tale Sportello su segnalazione dei sanitari del Ser.T. di Pavia e tutti i detenuti inviati su segnalazione dei sanitari dirigenti del Carcere con sospetto di disturbo psichiatrico.

Oltre ad una valutazione quantitativa dell’attività svolta, viene descritto il campione, attraverso le caratteristiche socio-demografiche, le diagnosi cliniche secondo i criteri del DSM IV, la eventuale storia tossicomanica di ciascun paziente rilevando l’abuso di sostanze lifetime in anamnesi, la comorbidità con HIV, i trattamenti farmacologici con agonisti e/o con psicofarmaci.

Conclusioni: l’individuazione precoce e l’immediato invio al consulente psichiatra in carcere ha permesso sia l’individuazione della patologia psichiatrica grave, non altrimenti rilevata, dei pazienti che necessitano di trattamenti intensi e/o prolungati, sia di instaurare trattamenti per pazienti con disturbi psichiatrici lievi, o che rifiutano la connotazione psichiatrica del disturbo, i quali non avrebbero potuto quindi usufruire altrimenti di interventi pur indispensabili.

Psichiatria e carceri: epidemiologia e organizzazione degli interventi nell’esperienza di «Milano»

M. Clerici^*, M.L. Manzone^*, C. Basi^*, M. Marasco^*, N. D’Urso^*, A. Bitetto^*, M. Loi^**, C. Mencacci^**, S. Scarone^*

^* Dipartimento di Medicina, Chirurgia e Odontoiatria, Polo Didattico A.O. San Paolo, U.O.P. n° 52, Università Milano; ^** Azienda Ospedale Fatebenefratelli, Milano

Gli studi a disposizione indicano percentuali di morbilità psichiatrica nei contesti carcerari che oscillano tra il 5 e il 15%. Inoltre i pazienti psichiatrici – nelle più diverse condizioni di malattia, acuta e cronica – esprimono una maggior rischio di incorrere in reclusioni più prolungate o stabili soprattutto nelle condizioni in cui il disturbo comporti co-comorbidità, perdita delle relazioni o sradicamento sociale («senzatetto») o scarso funzionamento complessivo determinato dai deficit che la malattia psichiatrica comporta.

L’entrata di un paziente nel circuito del sistema penale carcerario comporta, inevitabilmente, il confronto con tutta una serie di elementi che rendono più complessa e, nel contempo, talvolta problematica la realtà assistenziale e terapeutica. Peraltro, gli stessi limiti ambientali e organizzativi riscontrabili per un paziente già portatore di disturbo psichiatrico si mettono ampiamente in evidenza qualora ci si appresti a fornire un servizio di assistenza psichiatrica rivolto a soggetti che manifestano – per la prima volta in carcere – una qualsivoglia forma di sofferenza psichica.

Nel primo caso i pazienti sono richiesti di adattarsi rapidamente a restrizioni che influiscono sul comportamento, ad imparare a gestire diversamente l’impulsività o, addirittura, il controllo dell’auto/eterolesività, a sopportare il pregiudizio che caratterizza in ogni contesto lo stigma implicito nella richiesta di aiuto ad uno psichiatra o ad un servizio psichiatrico. Nel secondo caso gli elementi di forte sollecitazione alla risposta sintomatica psicopatologica insiti proprio nella condizione carceraria inducono difficoltà consistenti nella possibilità di intraprendere gli opportuni interventi psicosociali (o, se necessario, riabilitativi) che si devono affiancare alla terapia psicofarmacologica generalmente attivata in condizioni di urgenza (tentativi di suicidio, gestione dello scompenso nelle condizioni di “doppia diagnosi, crisi psicotica acuta, ecc.).

Risulta pertanto difficile identificare una filosofia – ma anche un vero e proprio razionale, diremmo noi – di trattamento in grado di bilanciare il diritto alla salute del soggetto e le esigenze pubbliche di controllo sociale, gli obiettivi del trattamento con quelli del sistema penale, gli aspetti organizzativi sanitari con quelli del controllo intramurario.

Il presente lavoro, a partire dall’esperienza svolta nell’ambito delle Unità di Psichiatria Penitenziaria operanti presso la CR di Milano Opera e la C.C di San Vittore, si propone di:

(a) offrire alcuni dati epidemiologici sul servizio effettuato nel corso degli ultimi tre anni, con particolare attenzione al confronto con il periodo precedente;

(b) riflettere sulle caratteristiche del campione in oggetto rispetto alla popolazione di riferimento del DSM nell’ambito del quale è stato sviluppato il progetto;

(c) non da ultimo, esporre una serie di considerazioni gestionali e organizzative sull’attività svolta e sui nuovi orientamenti da sviluppare nell’assistenza psichiatrica ai detenuti reclusi nell’ambito di un approccio centrato sull’umanizzazione delle condizioni di assistenza ai reclusi.

Bibliografia

APA. Linee-guida per l’assistenza psichiatrica carceraria. Masson Milano, 2001.

I percorsi assistenziali del paziente reo: il punto di osservazione degli OPG

A. Fioritti

Direttore del Programma Salute Mentale e Dipendenze Patologiche, Azienda USL Rimini

Introduzione: l’assistenza al paziente psichiatrico autore di reato in OPG costituisce uno degli aspetti più discussi di tutta la psichiatria italiana e, al tempo stesso, uno dei meno studiati empiricamente.

Metodologia: il Progetto MoDiOPG (Monitoraggio Dimissioni dall’Ospedale Psichiatrico Giudiziario) è iniziato nel 1997 come studio di coorte prospettico naturalistico per esplorare la realtà dell’OPG, le sue connessioni con i servizi psichiatrici esterni e le sue potenzialità di cambiamento. Attualmente ha completato il follow-up a tre anni di una popolazione di 118 soggetti internati, ad ognuno dei quali è stato abbinato un «controllo» omologo seguito dai servizi psichiatrici territoriali ordinari.

Risultati: al baseline assessment in OPG il 70,1% dei soggetti aveva una diagnosi di schizofrenia o disturbo delirante; il 42,4% era internato per omicidio ed il 32,2% per altri gravi reati contro la persona. Il 61% era in carico ad un servizio psichiatrico pubblico alla commissione del reato. Rispetto ai controlli la coorte OPG aveva più bassi livelli di istruzione, tassi più elevati di abuso di sostanze, di ricoveri involontari e di reati precedenti.

Al follow-up: dopo 18 mesi il 53,4% della popolazione era ancora in OPG, il 39,8% era stato dimesso, in licenza esperimento o a titolo definitivo. Tra i dimessi il 63,8% era presso una comunità terapeutica e il 29,8% era seguito sul territorio. Dopo 36 mesi il 35,6% della popolazione iniziale era ancora in OPG ed il 55,1% era stato dimesso. Tra i dimessi il 58,5% era presso una comunità ed il 41,5% era sul territorio. A diciotto mesi 10 soggetti e 14 controlli avevano commesso atti configurabili come reati, il più grave dei quali era quello di lesioni.

Conclusioni: il progetto MoDiOPG sembra documentare come la popolazione dei soggetti internati in OPG presenti bisogni di salute e sociali che incontrano difficoltà ad essere soddisfatti prima dell’internamento. Il trattamento in OPG è caratterizzato dalla forte preponderanza degli aspetti giudiziari su quelli sanitari e carente collegamento con i servizi esterni. All’uscita dall’OPG la risposta prevalente ai bisogni dei pazienti è quella residenziale e la recidiva di reato non sembra essere un problema significativo, almeno a trentasei mesi. Tutti questi aspetti depongono per la necessità di avviare un processo di revisione dei percorsi di cura basato su evidenze epidemiologiche e criteri etici.

SABATO 23 FEBBRAIO 2002 - ORE 16,00-17,30

Sala Rodi

S86 - La terapia integrata del paziente borderline

Moderatori

A. Correale, C.Maffei

Le cure psichiatriche dei pazienti con Disturbo Borderline di Personalità: un percorso possibile

M. Monari, F. Berti Ceroni.

Dipartimento di Salute Mentale, AUSL Bologna-Sud

Introduzione: ci sono molte «buone ragioni» per organizzare un trattamento adeguato per i pazienti affetti da DBP all’interno dei Servizi Psichiatrici Pubblici. Esse sono di natura etica, sociale, epidemiologica, clinica ed organizzativa.

Lo scopo di questa relazione è di riferire alcuni risultati dell’esperienza pluriennale di riflessione e lavoro sui pazienti borderline svolta nel Dipartimento di Salute Mentale di Bologna-Sud.

Metodologia: le fonti utilizzate a questo fine sono da un lato la ricognizione approfondita delle premesse teoriche (Berti Ceroni e Monari, 1998) necessarie ad elaborare una specifica strategia terapeutica (Monari e Berti Ceroni, 1998) e dall’altro una ricerca empirica condotta in collaborazione con la Scuola di Specializzazione in Psicologia Clinica dell’Università di Bologna (Prof. N. Rossi), e con la Facoltà di Psicologia dell’Università «Vita-Salute» S. Raffaele di Milano (Prof. C. Maffei e dr. A. Fossati).

Risultati: dal momento che sotto l’etichetta diagnostica di DBP è compreso un gruppo assai eterogeneo di pazienti, riteniamo che la strategia clinica del trattamento debba privilegiare all’inizio, attraverso l’accudimento psichiatrico necessario, la valutazione del paziente e il costituirsi della relazione (I tempo) per poi organizzarsi nello scenario terapeutico possibile, che offra proposte di cura più specifiche, riabilitative e psicoterapeutiche, individuali o di gruppo (II tempo).

L’ipotesi che un’attenzione specifica alla costruzione di uno scenario terapeutico individualizzato e flessibile per questo gruppo di pazienti abbia di per sé un impatto terapeutico favorevole, pare confermato dalla evoluzione positiva di alcune dimensioni dello stile di attaccamento in un gruppo di pazienti trattati secondo questa strategia all’interno di un programma di intervento integrato (Berti Ceroni et al., sezione Poster di questo Congresso).

Conclusioni: alla luce di queste considerazioni, ci pare che la cura psichiatrica offerta nei nostri Servizi Pubblici possa, con le opportune attenzioni specifiche per questo gruppo di pazienti, assumere un ruolo assai significativo nell’indirizzare l’evoluzione clinica del trattamento. Ciò sembra contraddire la scarsa efficacia attribuita, negli studi sperimentali, al cosiddetto «Usual Psychiatric Care».

Disorganizzazione dell’attaccamento come fondamento teorico delle terapie integrate nel trattamento del disturbo borderline di personalità

G. Liotti

Scuola di Formazione in Psicoterapia Cognitiva A.P.C., Roma

Alcuni studi empirici controllati, e numerose riflessioni cliniche, convergono nel riconoscere un ruolo importante alla disorganizzazione dell’attaccamento nella genesi e nel mantenimento del Disturbo Borderline di Personalità (DBP). Le esperienze traumatiche, il cui ruolo nella genesi del DBP è tanto importante quanto dibattuto, sono da un lato un fattore di rischio indipendente rispetto alla disorganizzazione dell’attaccamento, e dall’altro interagiscono continuamente e reciprocamente con la disorganizzazione dell’attaccamento nella genesi e nel mantenimento del disturbo.

Inoltre, la disorganizzazione dell’attaccamento preclude l’esercizio delle capacità metacognitive: la ridotta capacità di riflettere sull’esperienza e di modulare gli impulsi tipica del DBP sarebbe allora connessa ad interazioni motivate dall’attaccamento, e potrebbe ridursi bruscamente quando le relazioni del paziente sono regolate da altri sistemi motivazionali.

Da tali considerazioni derivano importanti conseguenze per il trattamento del DBP (importanza di monitorare continuamente, all’interno della relazione terapeutica, l’attivazione del sistema motivazionale dell’attaccamento nel paziente; continua ricerca della «giusta distanza» del terapeuta rispetto alle richieste di attaccamento; consapevolezza che le interazioni più drammatiche nella relazione terapeutica sono legate ai Modelli Operativi Interni – MOI – dell’attaccamento disorganizzato; consapevolezza che nel corso di tali interazioni non si può contare su una sufficiente capacità di riflessione del paziente).

In questo contributo al simposio, fra le più importanti conseguenze della teoria dell’attaccamento per la psicoterapia del DBP verrà messa a fuoco quella che riguarda l’utilità della presenza di due terapeuti nel corso del trattamento. La presenza di due terapeuti permette di modulare l’intensità dell’attivazione del sistema dell’attaccamento nel paziente, e di migliorare l’esercizio delle sue capacità metacognitive.

Strategie di intervento terapeutico nel Disturbo Borderline di Personalità

C. Maffei

Unità di Psicologia Clinica, Università «Vita-Salute» San Raffaele, Milano

Introduzione: il Disturbo Borderline di Personalità, così come gli altri Disturbi di Personalità, viene trattato attraverso una molteplicità di forme di intervento terapeutico per lo più di ordine psicoterapico, ma anche farmacologico. Quest’ultimo, inoltre, viene utilizzato per intervenire sui concomitanti Disturbi di Asse I. In questa ricerca vengono presi in considerazione parametri obiettivi, di facile rilevazione, relativi a trattamenti in corso o pregressi in soggetti con Disturbo Borderline di Personalità, allo scopo di identificare quale tipo di intervento sia stato messo in atto e di ottenere informazioni sul risultato ottenuto.

Metodologia: a tutti i terapeuti operanti presso il Servizio di Psicologia Clinica e Psicoterapia dell’Istituto Scientifico San Raffaele di Milano è stato distribuito un questionario relativo ad informazioni obiettive (durata del trattamento, interruzioni, drop-out, frequenza delle sedute, diagnosi di Asse I, trattamenti farmacologici, ospedalizzazione…) su trattamenti, in corso o conclusi, di pazienti con Disturbi di Personalità, tutti diagnosticati con l’intervista SCID-II. Sono stati raccolti dati relativi a 219 trattamenti, di cui 86 in corso e 133 pregressi. Riguardo al sesso, gli uomini erano 85, mentre le donne erano 134. L’età media era di 35 anni. Per quanto riguarda la diagnosi, i soggetti con Disturbo Borderline di Personalità erano 50 (15 in corso di trattamento, 35 sottoposti a terapie pregresse)

Risultati e conclusioni: i risultati sono attualmente in corso di elaborazione. Verranno presi in considerazione e commentati i dati relativi ai pazienti con Disturbo Borderline di Personalità, sia per quanto riguarda il gruppo in sé, sia per quanto riguarda il confronto tra questo gruppo e quello globale dei pazienti con Disturbi di Personalità. Verrà ad esempio verificato se i pazienti Borderline hanno una durata relativamente omogenea del trattamento e se questa differisce da quella degli altri soggetti, se il tasso di drop-out è maggiore, se la presenza di diagnosi di Asse I influisce sui parametri presi in considerazione, se il trattamento farmacologico del Disturbo Borderline, ovvero delle diagnosi di Asse I ha una influenza sui parametri presi in considerazione, e così via.

Disturbi di personalità: valutazione qualitativa e quantitativa

E. Caverzasi, F. Barale, S. Astori

Università di Pavia, Servizio Psichiatrico di Diagnosi e Cura IRCCS S. Matteo, Pavia

La codifica in un asse proprio (1980) dei Disturbi della Personalità (PDs) non agevola automaticamente un loro concorde riconoscimento da parte dei clinici, soprattutto in presenza di altri disturbi attuali. Altrettanti fattori di confondimento diagnostico e terapeutico risultano le condotte d’abuso, tossicofiliche e/o farmacofiliche.

Allo stesso tempo negli ultimi venti anni si è assistito ad un incremento esponenziale delle ricerche internazionali interessate ad una più corretta individuazione dei tipici sintomi egosintonici e alloplastici e, ancor di più, allo studio dei complessi nessi di relazione tra manifestazioni patologiche e antecedenti evolutivi dei PDs.

Presenteremo sinteticamente i risultati di uno studio condotto su di un ampio gruppo di pazienti PDs ricoverati per la prima volta nella loro vita presso il Servizio Psichiatrico di Diagnosi e Cura dell’Ospedale S. Matteo di Pavia negli ultimi sei anni.

Rifletteremo, in particolare, sulle informazioni desumibili da valutazioni di tipo quantitativo (impegno assistenziale in termini di durata e costi dei ricoveri e risultati ottenuti dalla somministrazione di rating scale) e di tipo qualitativo-dinamico (descrizione delle modalità relazionali e di schemi di mentalizzazione analizzati, su interviste, con strumenti manualizzati).